腰部、左膝肿痛、活动受限1小时

陈****有

患者的一般资料：候某，女，56岁
主诉：腰部、左膝肿痛、活动受限1小时
病史：
患者昨日18时许骑三轮车时被一摩托车从左侧撞伤后倒地（具体受伤机制不详），致腰部、左膝肿痛、活动受限，当时无昏迷呕吐，伤后旁人急呼“120”入院，经急诊查体、拍片检查后，以“多处软组织挫伤”收入院。受伤以来，患者精神可，无恶寒发热，无心悸头晕，大小便正常。
既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病及其接触史，无外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按序进行。
个人史：生于原籍，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无精神创伤史，喝酒，不抽烟，无毒物及特殊环境接触史，居住地环境一般，平时生活起居饮食规律。
婚育史：26岁结婚，育一个儿子，配偶及儿子均体健。
月经史：13岁 4-5天/28天49岁绝经。月经质色正常，量一般，白带基本正常。无痛经史。

家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
体格检查：T：36.7℃  P:94次/分  R:20 次/分  BP:148/95mmHg
发育正常，营养良好，神情，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射可；鼻翼无煽动，口唇无发绀，外耳道无异常分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸廓挤压征（+），两肺呼吸音清，无干湿性啰音。HR：94次/分，心律齐，无杂音。腹平坦，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。舌淡红，苔薄白，脉弦。

专科情况：平车入院，脊柱生理弧度可，L3椎体棘突压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限。双下肢血运及神经功能良好。左膝外侧膝眼处肿胀明显，压痛，未扪及骨擦感及异常活动，左膝活动受限。左膝浮髌试验（-）；左膝侧向挤压试验（-）；麦氏试验（-

辅助检查：

左膝、腰部X片：未见明显骨折
初步诊断：

多处软组织挫伤

处理措施：
（1）治疗:
（2）进一步检查：
（3）其他：

陈****有

回复 4# HJWHP

好的，感谢指点，今后我会注意这些小细节。

H***P

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陈****有

分析的很有道理，感谢老师！

H***P

病史特点：
老年女性患者，系车祸伤致腰部、左膝肿痛伴活动受限1小时入院。自受伤后意识清楚，无昏迷、休克等危及生命症状及体征。平素体况可，无重大疾病史。
查体见：
一般情况尚可，生命体征基本平稳。心、肺及腹部未及明显异常。胸廓挤压征（+），脊柱生理弧度可，L3椎体棘突压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限。左膝外侧膝眼处肿胀明显，压痛，未扪及骨擦感及异常活动，左膝活动受限。
左膝、腰部X片：
未见明显骨折

从病史等提供的线索来看，患者入院时的病情应是比较平稳的，初步诊断全身多处软组织挫伤可成立。
既入院，又有他方责任，可有的放矢选择较有针对性的相关检查以进一步明确诊断，就本例除入院的常规检查外，如胸片及腹部的超声应不可遗漏，以防肋骨骨折及胸肋关节脱位、迟发型脾破裂可能。
一般情况**表的挫伤疼痛不适多于受伤后2-3天逐渐缓解，故目前可视情况予制动、抬高及适当的活血化瘀药物应用之。
诊疗过程中应密切观察患者意识、生命体征及相关症状体征与全身性变化等。