爱爱医<<百姓病例征集>>——缺血性扩张型心肌病（023号）

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01.患者的一般资料：性别：男；年龄：63岁

02.主诉：反复心悸、胸闷、气促3年余，加剧伴下肢浮肿20余天。

03.病史：现病史:
缘于入院前30余年偶有胸闷、心悸，无气促，未行进一步检查治疗。3年前无诱因出现胸闷气促加剧，伴活动后气促，偶有下肢浮肿，就诊于当地医院予以治疗(具体不详)，仍未进一步诊治。1 年前于本院体检，心电图示左室肥厚伴劳损。B超示：慢性前列腺炎伴轻度增生。20多天前无明显诱因胸闷、气促加剧，活动后更甚，夜间不能平卧，双下肢浮肿，偶有咳嗽，少痰，就诊当地诊所，予“丹参、先锋”等静滴，症状无明显缓解。今就诊本院，行心脏彩超示：1.全心扩大，以左心大为主，室壁运动减弱。2.主动脉瓣返流++，二尖瓣反流++++。3.心功能收缩舒张功能减退。4.心包积液(少量)。5.肺动脉压增高。为求进一步诊治，拟诊“心衰”收住入院。发病以来，无咯粉红色泡沫痰、胸痛，无发热。辰下：胸闷、心悸、活动后气促，夜间不能平卧。偶有咳嗽、痰少，痰白，纳少，夜寐欠安，小便正常，大便自调。

既往史: 8岁时有疟疾史,经治疗后痊愈；10多岁时有短暂关节疼痛史,未重视及诊治。否认“高血压病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等常见传染病史。否认手术、外伤史，预防接种史不详。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

个人史:出生居住于XX，否认疫区、疫水接触史。否认粉尘毒物、放射性及传染性物质接触史。否认烟酒嗜好。

婚育史: 24岁结婚，育3女1子，配偶及子均体健。

家族史: 否认家族遗传病史。

04.体格检查：T:36.2℃, P:89次/分,R:20次/分,BP:132/85mmHg,神志清楚，面色苍白，发育正常，对答切题，诊查合作。舌淡暗，苔白腻，脉结代。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。颈部、锁骨下、腋窝等处未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，双眼球结膜无水肿，睑结膜苍白，双侧瞳孔等圆等大，口唇苍白。颈软，颈静脉可见怒张，颈静脉搏动明显。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区饱满，心尖搏动明显，位于第六肋间左锁骨中线外约2cm处，未触及震颤，叩诊心浊音界向两侧扩大，以左侧为著，HR：89次／分，律不齐，可闻及早搏约10+次/分，P2>A2，心尖区可闻及3/6收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下可触及，肝区叩击痛，脾未触及。肠鸣音4次/分。双下肢轻度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴彬斯基征阴性。
叩诊心浊音界如下：

右侧（cm）   肋间     左侧（cm）

2.0          Ⅱ       2.0

3.5          Ⅲ       4.0

5.0          Ⅳ       7.5

             Ⅴ       9.0

          Ⅵ      10.5

左锁骨中线距前正中线9.0cm。

05.辅助检查：心脏彩超(2012-7-18)示：1.全心扩大，以左心大为主，室壁运动减弱。2.主动脉瓣返流++，二尖瓣反流++++。3.心功能收缩舒张功能减退。4.心包积液(少量)。5.肺动脉压增高。EF：31%。心电图（2012-7-18）：1.窦性心律 2.频发多源性室性早搏。

06.初步诊断：1.缺血性扩张型心肌病 心律失常 频发室性早搏 心房颤动 心力衰竭心功能3级 2.小细胞低色素性贫血 3.高纤维蛋白原血症 4.前列腺增生伴尿道不全性梗阻

07.处方格式：

速尿20mg iv st!

利多卡因 100mg ivst!

NS 50ml

速尿 100mg 泵入  3-5ml/h

NS 50ml

多巴胺180mg  泵入  3-5ml/h

NS 50ml

立其丁40mg  泵入   3-5ml/h

5%GS100ml

环磷腺苷 120mg ivgtt qd

地戈辛0.125mg qd

拜阿司匹林0.1 qd

脉安定10ml bid

雅思达1# qd
    倍他乐克 12.5mg bid

随*生

回复 2# wmrs520


    频发多源性室早，或者RONT应该提前使用抗心律失常药物。或者进来时就应该架个可达龙泵持续维持。直到诱因解除。多巴胺有时量大，可以为诱发心律失常的因素。非心内专业，大家讨论，我学习，哈哈。

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患者于XX突发神志不清，面色青紫，四肢抽搐，颈动脉搏动未触及搏动，立即予中心给氧、心外锤击及胸外按压，建立静脉通道，心电监护示：快速型心室颤动，血压为50/0 mmHg，血氧饱和度为60％，立即予肾上腺素 1mg、阿托品 2mg iv，并气囊面罩给氧，加大氧流量，继续人工心脏按压，电话通知麻醉科予气管插管及调用呼吸机，及本区抢救小组相关成员到位。XX麻醉科医师到场，行气管插管及给氧，心电监护乃示：快速型心室颤动，心室率为150次/分左右，分别予静脉利多卡因、肾上腺素、5％碳酸氢钠予以抗心律失常及纠酸等处理。心电监护乃示：心室颤动，血压为0，血氧饱和度 82％。XX分别予以300、360焦耳除颤，当时心电监护提示交界性逸搏，心室率78次/分左右。XX静脉予以多巴胺 120mg、阿拉明 57mg加入生理盐水 500ml 以每分30滴速度静滴。此时心电监护再次提示为心室纤颤，予可达龙 150mg iv两次、利多卡因 100mg iv药物除颤，多巴胺40mg iv升压。患者心电监护出现心室扑动，继续予以肾上腺素、多巴胺、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素等静推以抗心律失常、纠正心室扑动。**、洛贝林等兴奋呼吸中枢。XX心电监护示：交界性逸搏，血压为30/0mmHg，血氧饱和度 60％，呼吸5－8次/分。家属要求放弃抢救，自动出院，劝说无效，签字为证。