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本帖最后由 新郑李永刚 于 2012-10-11 00:16 编辑
微创一直抄的沸沸扬扬，自己也一度心潮澎湃。当自己真正走近它时才发现理想和现实存在很大差距。身为神经外科一员的我现在相信：
做出血我们神外才是最专业的。发一个小骨窗血肿清除的病例大家分享一下。病程记得粗糙敷衍形式，大家多海涵。
2012-08-10 11:20 首次病程记录
患者×××，女性，64岁，因“摔倒后突发意识模糊及右侧肢体运动障碍5小时余”急诊入我科。
根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：老年女性，“高血压”病史10余年，突发意识模糊及右侧肢体运动障碍。 患者当地医院查头颅CT示：左侧内囊出血。未予有效治疗，急诊来我科。
初步诊断：左侧基底节区高血压性脑出血并脑内血肿
诊断依据：
1、摔倒后突发意识模糊及右侧肢体运动障碍5小时余 2、查体：患者神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，左侧肢体肌力为0，肌张力可， 右侧正常， Babiuski左阴性、右阳性 Chaddock左阴性、右阳性 Oppenheim左阴性、右阳性 Gordon左阴性、右阳性。 3、CT检查（2012-08-10×××市中心医院）示：左侧内囊出血。
鉴别诊断:
1，蛛网膜下腔出血：一般蛛网膜下腔出血起病急骤，可伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍等， 一般有明显的脑膜**征，一般很少出现局限性神经系统体征。CT检查有助与脑出血鉴别 2，颅内肿瘤出血: 颅内肿瘤一般多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死、出血。但肿瘤患者， 一般病程较长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值。 3，脑梗死：一般起病常无明显诱因，可有脑局灶体征，一般常无头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，CT/MR检查可有助于鉴别。
针对病情制定以下诊疗计划：
1、给予对症支持治疗，密切关注患者病情变化。2、急查头颅CT,必要时手术治疗。
副主任医师：××
2012-08-11 17:29 术后首次病程记录
患者2012年08月11日 15时10分在全麻下行小骨窗开颅左侧基底节区高血压性脑出血并脑内血肿清除术。
手术经过如下:手术显微镜下放射状剪开硬脑膜，并用细丝线向周边敞开，显露左颞叶部分脑皮质，见脑组织稍向外膨隆， 脑搏动不明显，说明脑压偏高，电凝左颞中回皮层后，横行切开约2cm长，从外侧裂下向深部探查，于皮层下约2cm处到岛叶皮层， 选取岛叶皮层上相对无血管区，电凝后切开即发现血肿并进入血肿腔，见血肿位于左侧岛叶内的基底节区， 呈紫黑色陈旧性血凝块，占位效应存在，遂在镜下分块完全清除血肿，共得约50ml,此时见脑组织塌陷，脑搏动正常， 说明脑压已降低，探查血肿腔壁未发现明显的出血点，遂取数块捷力特止血纱布与纤丝棉贴覆于血肿腔壁， 术野严密止血，取一规格为细的脑室外引流系统中的脑室外引流管（美敦力）置于血肿腔内，另一端经皮切口旁潜行出皮， 接外引流系统，硬脑膜间断缝合，周边悬吊于骨窗边缘，还纳游离骨瓣，周边用两枚金属连接片（美敦力）固定， 间断分层缝合左颞肌组织和切口，无菌敷贴贴覆完整。术中经过顺利，麻醉满意，术中出血约100ml，未输血， 术毕患者清醒 拔出气管插管后安返病房。术后诊断：左侧基底节区高血压性脑出血并脑内血肿 ，术后予止血、 抗炎及健脑等对症处理。术后应特别注意观察事项:患者神志、生命体征变化。
副主任医师：×××
2012-08-12 09:57 ×××任医师查房记录
患者术后第一天，晨查房，患者神志浅昏迷，精神差，未解大便，查体：双侧瞳孔等大等圆，
直径约3mm，光反射灵敏，患者右侧肢体无力症状有改善。病理反射阴性。×××主任医师查房 后示：患者目前病情稳定，给予止血、抗炎、营养神经及醒脑等对症支持治疗， 今日复查头颅CT了解头部情况。
副主任医师：×××
2012-08-13 09:01 ×××副主任医师查房记录
晨查房，患者神志浅昏迷，精神差，生命体征平稳。患者头部敷料包扎良好，
清洁干燥无渗出，24小时引流出淡红色液体100ml。CT检查回示：1、左侧基底节区脑出血，与前片比明显吸收。 2、双侧额顶叶颅板下积气。×××副主任医师查房后示：继续给予对症支持治疗，密切观察患者病情变化。
副主任医师：×××
2012-08-16 09:05 ×××主任医师查房记录
晨查房，患者神志朦胧，精神差，一般情况可，生命体征：呼吸20次/分、体温36.8℃、脉搏80次/分。
患者头部引流管已拔除，给予抗炎、降颅压等对症支持治疗，目前恢复良好。×××主任医师查 房后示：患者术后第6天，病情稳定，继续给予抗炎、营养神经及合理控制血压等对症支持治疗， 切口换药促进愈合。
副主任医师：×××
2012-08-19 09:09 ×××副主任医师查房记录
晨查房，患者神志朦胧，精神差，生命体征平稳，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，
光反应灵敏，对刺痛有反应，能定位，右侧肢体肌力好转，2级，病理性反射未引出。×××副主任 医师查房后示：患者术后恢复良好，处于脑水肿期，给予降颅压等对症支持治疗， 继续观察患者病情变化。
主治医师：×××
2012-08-22 09:29 ×××主任医师查房记录
晨查房，患者神志清，精神可，一般情况良好，生命体征平稳，查体：双侧瞳孔等大等圆，
直径约3mm，光反应灵敏，对刺痛有反应，能定位，右侧肢体肌力好转，2级，病理性反射未引出。 ×××主任医师查房后示：切口拆线，同时给予对症支持治疗，继续观察患者病情变化。
主治医师：×××
2012-08-25 09:04 ×××副主任医师查房记录
晨查房，患者神志清，精神可，一般情况良好，生命体征平稳，查体：双侧瞳孔等大等圆，
直径约3mm，光反应灵敏，对刺痛有反应，能定位，右侧肢体肌力好转，2级， 病理性反射未引出。患者家属要求转康复科行康复治疗，×××副主任医师查房后 示：复查头颅CT,了解颅内情况,如无异常,则可转科行康复治疗.
主治医师：×××
2012-08-26 09:22 ×××主任医师查房记录
晨查房，患者神志清，精神可，一般情况良好，生命体征平稳，查体：双侧瞳孔等大等圆，
直径约3mm，光反应灵敏，对刺痛有反应，能定位，右侧肢体肌力好转，2级，病理性反射未引出。 昨日复查头颅CT示：1.脑出血术后改变。2.左侧脑干梗塞灶。较2012-8-13老片好转。 患者家属要求转科行康复治疗。×××主任医师查房后示：患者目前恢复良好， 脑内无明显血肿存在，同意转科行康复治疗。
主治医师：×××
2012-08-26 10:25 转出记录
患者，女，64岁，主因摔倒后突发意识模糊及右侧肢体运动障碍5小时余于2012-08-10入院。
转科时间：2012年08月26日 10小25分，转入科室：康复科
入院情况：入我院5小时余前，患者自床上摔落后出现意识模糊及右侧肢体运动障碍，
无恶心、呕吐及视物模糊，左侧肢体感觉及运动无异常。紧急至×××中心医院就诊， 行头颅CT检查示：左侧内囊出血。给予对症支持治疗，建议转上级医院就诊，遂来我院， 急诊以“左侧基底节区高血压性脑出血并血肿形成”为诊断收入我科。发病来神志朦胧、 精神差、大便正常、小便正常、禁食，睡眠正常、体重无明显变化。
入院诊断：左侧基底节区高血压性脑出血并脑内血肿
诊疗经过：入我院后给予完善相关检查，于2012-08-11日行
“小骨窗开颅左侧基底节区高血压性脑出血并脑内血肿清除术”， 术后给予止血、抗炎、醒脑、改善神经元代谢及脱水降颅压等对症支持治疗，患者病情明显好转。 复查CT示脑内无明显出血灶，家属要求转科行康复治疗。同意转科。
目前情况：患者神志清，精神可，生命体征平稳。查体：双侧瞳孔等大等圆，
直径约3mm，光反应灵敏。伸舌无偏斜，鼓腮无漏气口角稍偏斜，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，腱反射正常，病理行反射未引出。
目前诊断：左侧基底节区高血压性脑出血并脑内血肿
转科目的及注意事项：转科行康复治疗，注意患者生命体征及神经系统体征变化。
主治医师：
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发表于 2012-10-11 00:15
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