【专题讲座】心室自主心律

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心室自主心律概述　　逸搏心律起源于希司束分支以下潜在起搏点者称 为心室自主心律或心室逸搏心律。心律30～40次／分，起搏点接近束支远端时，心律可在每分钟30次以下。见于上级起搏点如窦房结合房室交接处起搏功能障碍，或上级起搏点冲动下传受阻时。亦见于高血钾、奎尼丁等药物中毒及临终前。心电图示QRS波群宽而畸形（起源于束支近端者畸形可不明显），心室率缓慢，律规则或不规则。高血钾或临终前的心室自主心律，QRS可呈多种形态，其时限可达0．16S以上，心室率极慢而不规则，心排血量因而显著下降，可致低血压、休克或阿斯综合征，紧急对症治疗可在心肺复苏基础上静脉推注乳酸钠或滴注异丙肾上腺素（参见第十四篇"水和电解质代谢紊乱"节和本篇第六章"心脏骤停和心原性猝死"）。发生在希司束分支以下阻滞所致Ⅲ度房室传导阻滞的心室逸搏心律，频率较慢，且不稳定，容易突然发生心室停搏，导致阿斯综合征发作，宜按置人工心脏起搏器治疗。
心室自主心律诊断　　心电图特征为节律缓慢、畸形而宽大的QRS波群，QRS时限常超过0．16s，心室率30—40次／min，异位起搏点愈近束支远端时，QRS时限愈长，畸形越明显，心室率也愈慢且不规则。心房可由窦房结控制，表现为规则的窦性P波，或呈室上性心动过速或心房颤动或心房扑动。若QRS波群宽大或呈多种形态，极度缓慢而不规则，且心房波不能见到，大多为高血钾或临终前的表现。
心室自主心律治疗　　治疗主要针对原发病。紧急处理常用异丙肾上腺素静脉滴注，加用克分子乳酸钠或5％碳酸氢钠溶液40—60ml静脉注射。高血钾引起的应持续治疗至QRS时限恢复并稳定在0．12s以内，心室率相应加速或转为窦性心律为止。高度或完全性房室传导阻滞伴心室自主心律患者，应考虑人工心脏起搏治疗。
心室自主心律诊断电诊断　　心电图特征为节律缓慢、畸形而宽大的QRS波群，QRS时限常超过0．16s，心室率30—40次／min，异位起搏点愈近束支远端时，QRS时限愈长，畸形越明显，心室率也愈慢且不规则。心房可由窦房结控制，表现为规则的窦性P波，或呈室上性心动过速或心房颤动或心房扑动。若QRS波群宽大或呈多种形态，极度缓慢而不规则，且心房波不能见到，大多为高血钾或临终前的表现。
疾病病理　　心源性传导异常病理发病过程。
并发症　　周围循环衰竭
疾病用药　　克分子 乳酸 钠; 碳酸氢钠溶液
保健预防御防　　调节情志，低盐、低脂、低胆固醇饮食；保健　　劳逸适度，生活有规律，消除紧张情绪。
附：什么是逸搏与逸搏心律　　逸搏是基本心搏延迟或阻滞后，异位起搏点被动地发生冲动所产生的心搏。最常发生的部位是房室交界区，但亦可发生于心室或心房。连续发生的逸搏称为逸搏心律。 常见于窦房结自律性减低或Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞时，亦见于迷走神经张力增高，病态窦房结综合征、麻醉、洋地黄及奎尼丁等药物中毒、冠心病、心肌病和心肌炎等。 心电图 交界区性逸搏心律为连续3次以上的交界性逸搏。心律慢而规则，每分40－60次，P波见不到或呈交界区型， 即在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中倒置，AvF中直立。QRS波群形态与窦性时相同。P波可能在QRS波群之前、中或后。 交界区性心律的临床意义决定于其病因。短暂发作与迷走神经张力增高有关，大多无重要性。持久发作提示有器质性心脏病或药物引起窦房结功能低下或房室传导障碍。 心室自主心律为起源于心室内的异位逸搏心律，心律每分30－40次，见于窦房结或心房和房室交界组织处于抑制状态或位于房室束分支以下的三度房室传导阻滞时，亦可由奎尼丁等药物中毒引起，亦常为临终前的一种心律。心电图示心室律规则或不规则，QRS波群宽大畸形（起源于束支近端的畸形可不明显）。临终前的心室自主心律，QRS时限可达0.16秒以上，并呈多种形态、心室率慢而规则，心室自主心律可严重影响心排出量，引起低血压、休克或Adms-Stokes综合征。