剖宫产术后子宫瘢痕妊娠6例

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剖宫产 子宫瘢痕 妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是一种少见而危险的妊娠。常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫时引发致命性大出血而行子宫切除。本院2007年1月～2009年2月收治了6例CSP患者，均采用保守治疗成功，现报道如下。

　　临床资料

　　例129岁，孕2产1，剖宫产术后5年。患者因停经37 d，**流血在外院行刮宫术，术后一直持续**流血伴下腹痛痛1周，于2007年1月13日行超声检查显示：子宫下段外突35.3 mm×32.4 mm×21.4 mm包块，与前壁分界不清，内见16.2 mm×15.4 mm×11.5 mm的胚囊回声，其内可见卵黄囊及胚芽，原始心管搏动，考虑CSP收入院。血人绒毛膜**β亚单位(β?hCG)27 758 IU/L。入院第3天行子宫动脉栓塞术(UAE)及双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(MTX)100 mg(每侧各50 mg)，米非司酮50 mg每12 h 1次，同时予抗感染、止血治疗。UAE术后18 d，**流血多于月经量，血β?hCG 11 127 IU/L，予MTX 80 mg肌肉注射(MTX按50 mg/m2)，用药第11天**排出40 mm×30 mm×20 mm肉样组织。病理示：变性胎盘绒毛组织，复查血β?hCG 32.8 IU/L。**彩色多普勒超声显示：子宫下段前壁内见23 mm×17 mm粗强区，边界模糊。出院随访1周，血β?hCG正常，4周后月经来潮。

　　例234岁，孕4产2，剖宫产术后8年。因孕43 d伴少许**流血，诊为稽留流产，行米非司酮配伍米索前列醇药物流产。因**大流血并休克，行清宫术，术后流血减少，予输血及纠正休克、止血等治疗。**彩色多普勒超声显示，子宫中下段内见40 mm×25 mm囊实性包块，提示瘢痕妊娠，于2007年7月5日转入本科，血β?hCG 1 164 IU/L，予MTX 70 mg肌肉注射，米非司酮25 mg每12 h 1次，服药10 d后查血β?hCG 36.8 IU/L，**彩色多普勒超声显示子宫下段前壁回声基本均匀。出院1周β?hCG降至正常，1个月后月经来潮。

　　例332岁，孕2产1，剖宫产术后3年。因停经50 d，下腹隐痛伴**不规则流血6 d，**彩色多普勒超声显示，子宫峡部(子宫瘢痕处)见41 mm×22 mm类孕囊结构，其内见卵黄囊及胚芽，心管搏动138次/分，血β?hCG 44 750 IU/L。于2008年8月14日入院，16日后口服米非司酮配伍米索前列醇流产，18日服米索前列醇400 μg后无组织排出，**流血不多，次日再次口服米索前列醇400 μg后行刮宫术，因出血汹猛停止手术，予止血及收缩子宫治疗，出血减少，**彩色多普勒超声显示，子宫下段见48.9 mm×48.7 mm×34.7 mm妊娠包块，与子宫前壁分界不清，内见34.4 mm×37.8 mm×24.4 mm胚囊，其内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动。予MTX 74 mg肌肉注射3次，间隔1周，口服米非司酮25 mg每12 h 1次，最后1次MTX肌肉注射后5 d血β?hCG 2 112 IU/L，签字出院，住院46 d。术后随访4周血β?hCG降至正常，2月后月经来潮。

　　例427岁，孕5产2，再次剖宫产术后83 d，不规则**流血6 d，于2008年8月16日入院。**彩色多普勒超声显示，子宫峡部靠前壁(相当于瘢痕处)探及7 mm×4 mm小暗区。其间可见类卵黄囊样结构，未见心管搏动，周边血供丰富。血β?hCG 901.8 IU/L，予口服米非司酮50 mg每12 h 1次，服药8 d血β?hCG12.91 IU/L。出院1周血β?hCG正常。

　　例539岁，孕3产1，剖宫产术后12年。因停经34 d，服米非司酮及米索前列醇催经止孕，**流血多，行刮宫术，因出血汹猛停止手术，予止血、收缩子宫治疗，1周后**彩色多普勒超声显示，子宫前壁下段内见34 mm×31 mm囊实性块影，血供丰富(考虑瘢痕处妊娠)，查血β?hCG为9 363 IU/L，于2009年1月1日入院。在超声引导下经**穿刺，囊内注射MTX 100 mg，口服米非司酮100 mg每12 h 1次，共4 d，1周查血β?hCG 4724 IU/L，14 d后查血β?hCG 2 288 IU/L，术后14 d晚突然**大流血并失血性休克，急诊行UAE，MTX 100 mg双侧子宫动脉内灌注(每侧各50 mg)，同时予抗感染、止血治疗，米非司酮50 mg每12 h 1次，术后5 d血β?hCG 117.8 IU/L，术后14 d血β?hCG 11.07 IU/L，**多普勒超声显示，子宫下段回声欠均匀，未清宫，1个月后月经来潮。

　　例637岁，孕4产1，剖宫产术后11年。患者9年前曾因“宫颈妊娠”行子宫动脉栓塞2次。因停经37 d，**不规则流血6 h于2009年1月22日入院。**彩色多普勒超声显示，子宫下段靠前壁瘢痕处见12 mm×5 mm小液暗区，形态欠规则，边界尚清，其内隐约可见类卵黄囊样回声，未见胚芽，血β?hCG 8 752 IU/L。入院后出现**大流血并失血性休克，立即予纠正休克、输血治疗，同时行UAE，MTX 100 mg双侧子宫动脉灌注(左侧30 mg，右侧70 mg)，流血基本停止，辅予米非司酮50 mg每12 h 1次，术后1周血β?hCG 18 433 IU/L，**彩色多普勒超声显示，子宫下段前壁瘢痕处见16 mm×1 0mm液性暗区，见类卵黄囊样结构，未见胚芽，周边血供丰富。术后12 d血β?hCG 8 253 IU/L，行超声引导下经**穿刺，囊内注射MTX 80 mg，1周查血β?hCG 439.7 IU/L，**彩色多普勒超声显示，子宫前壁瘢痕处见40.2 mm×27.5 mm囊实性块影，随访4周血β?hCG正常，1月后月经来潮。

　　讨论

　　1.临床特点：本组6例患者年龄为27～39岁，平均33岁。6例患者均有剖宫产史，其中1例有2次剖宫产史。剖宫产距发病间隔时间最短83 d，最长12年。6例患者均有停经史及不规则**流血，停经最短34 d，最长83 d(为剖宫产术后83 d未转经)，6例患者腹痛症状轻，1例患者误诊为先兆流产行刮宫术，1例误诊稽留流产行药物流产术，1例患者早期诊断CSP行药物流产清宫导致大出血。6例患者血β?hCG 901.8～44 750 IU/L。

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