值班经验教训

裸*者

周六值班，自己一线处理了病房一个急性PE的患者：从出现症状到自动出院（抢救无望）整整12小时。
患者，男，68岁，T7,8椎体压缩性骨折伴不完全SCI十天，解大便后突发剑突下闷痛5min。
到床边时，患者已经鼻导管吸氧，5-6L/min，监护显示SaO2：85-90%。患者呼吸急促，烦躁不安（在床上不断变换**），额头微汗。我的第一映象：MI? HF? PE? 气胸？
查体：T：38.5度，呼吸：31次/min，心律：125-130bpm；BP：115/85mmHg。肺部听诊：两肺呼吸音增粗，左侧较右侧稍低，右肺可及干啰音。心律齐，收呼吸干扰而心音听诊不满意，未及脉搏短绌。剑突以及下腹部压痛（+）。简要复习病史：患者凝血四项正常，纤维蛋白原增高1倍（回到床边，翻开被子可见右下肢较左侧似乎有增粗，髌上10cm围度右侧较左侧粗2cm）。
立即查心电图（窦性心律，HR105bpm，未见明显st-t改变）、心肌酶谱（含tropninI）、D-Di、电解质。
此间患者氧饱和度不满意，胸闷持续，予以欣康1#，po，once，并改面罩吸氧，10-12L/min，患者自觉胸闷痛好转，氧饱和度维持在95%。
30min后结果回报心肌酶谱：LDH,AST轻度增高，TropninI（-），K：3.13mmol/l，肌酐轻度增高（1.5mg/dl）。D-Di：增高到高限三倍。
予以静脉补钾（10%kcl10ml+NS500ml，once）
电话通知呼吸科二唤急会诊排除PE，会诊意见：建议立即行床边胸片、心脏超声、血气及下肢深静脉彩超。
电话联系床边胸片以及彩超。
60min后：胸片显示两上肺轻度水肿，心超显示轻度肺动脉高压，EF?,未见明显右房室增大。血气：FiO2：61%下氧分压112mmHg，SaO2：98%。(床边下肢彩超效果不佳，需要到彩超室检查。鉴于患者病情不稳，暂未行)。
再次电话联系呼吸科二唤：鉴于患者呼吸急促、吸氧下氧饱和度仍不满意，心动过速持续存在，PE仍不能排除，建议转ICU,并急诊行CTPA.
电话联系ICU二唤：同意转入，建议争取完成下肢彩超检查。
备氧气袋吸氧、抢救车，医生陪护行彩超检查。
彩超显示：右下肢广泛DVT（亚急性），左下肢部分DVT。（期间患者鼻导管吸氧下SaO2：82-85%，完成检查后急入ICU）。
入ICU后即行抗凝治疗（低分子肝素），稳定后急诊行CTPA:右肺上下动脉广泛栓子，左肺下动脉部分栓塞。
者面罩吸氧下氧饱和度持续下降，转气管插管，机械辅助通气。
未来得及行溶栓治疗患者出现心脏骤停，行CPR抢救。
患者家属放弃治疗，自动出院。
回顾次病例，有很多感慨：
1. 此人病史及症状有四点强烈提示PE：1）长期卧床制动病史呼吸急促伴胸闷痛，2）右下肢增粗；3）呼吸急促伴胸闷痛，面罩高流量吸氧下氧饱和度仍未达95%以上 ，4）基本排除MI,气胸；
2. 实验室检查D二聚体增高，纤维蛋白原增高，AST,LDH轻度增高也有提示作用；
3. 心超和第一次血气结果并不支持PE,但病人给我的映象始终都不能排除PE(安全起见，宁可当急症处理)；
4. 以后工作中要注意：长期卧床患者（尤其SCI，关节置换、卒中患者）要重视DVT的预防，提高PE早期症状的警惕。

那还是一个周六的上午，时间是10点多一点吧，具体忘了。患者是一名外科病人没做手术保守治疗的，男性，年龄66岁，合并高血压，糖尿病多年，口服药物治疗。早晨巡视病房还清醒，精神稍差，10点多的时候患者突然昏迷，呼之不应，立即给予吸氧，检测，bp和平时一样，偏高，脉搏80次左右，呼吸稍慢，spo2正常，瞳孔反射稍差，颈软，病理征阴性，患者脸面还潮红，皮肤出汗。因患者突然昏迷又有高血压首先考虑是不是出现脑血管以外，给予脱水药，同时抽血化验，急诊头颅ct检查，ct检查未见明显出血的情况，化验检查时间较长，最后结果是血糖1.5mmol/l，给予高糖后患者逐渐清醒，好歹没有什么后遗症。
经验教训：
1.外科医生不要光盯着外科病，尤其是老年病人。
2.对糖尿病病人不要光想着血糖高，低血糖也非常危险。
3.糖尿病病人的饮食很重要，不要光知道药物的用法，还要结合进食情况，该患者就是几天进食很少还一直照常口服原剂量降糖药。
4老年病人的吃药问题也要非常注意，两次的量不要一次吃下。
5.一定要注意水电解质酸碱平衡问题

有个病号因门脉高压行断流手术后，当夜交班的时候，经治医生也没有做什么特殊交代。凌晨两点多的时候，一个实习护士急匆匆跑来叫我，说这个病号不好，我连忙跑到病房一看：患者家属哭成一片，值班的护士正端着一个盆从引流袋下接血呢！当时把我吓得要死！但镇定下来发现，患者心电监护的指标都在正常范围内，一般情况也可以，重新测量生命体征都在正常范围内。后来考虑就是腹腔内的原有腹腔出血由于引流管堵塞未引流出，晚上护士换引流袋才使引流管通畅，积血流出。虚惊一场！

　　教训：有时候多年学习的书本知识会让我们形成一些思维定式，但临床上还会有这样那样的特殊情况，因此遇到紧急情况，不要将所有的注意力都集中在最显眼的地方，而应保持镇定，根据患者的整体情况仔细分析，才能找到答案。

患儿2岁，入院前3月因左眼视网膜母细胞瘤，入院前20天，家长发现患儿左耳前下方指头大小包块，质中，略活动，未重视。后包块逐渐长大约核桃大小，家长遂于入院前4天到齐市就诊，其中一家给予穿刺活检，但未发现肿瘤细胞，均建议到哈市就疹，但由于经济原因，到我院就诊。***后，了解了患儿病情及就诊情况后，考虑我院技术条件有限且怕承担治疗后发生不良后果产生医疗**，也不愿收治。但家长哭诉该患儿因包块发生后，每日呼痛，催人泪下，经与家属反复协商后收治入院。入院后诊断：左视网膜母细胞瘤术后、左腮腺转移？于静脉全麻下行左腮腺包块切除术。术后三天，上级二甲医院病理报告回来了：化脓性腮腺炎，未见肿瘤细胞浸润。后患儿痊愈出院。体会：此例患儿就诊过程中，所有就诊的上级医院接诊医生均被患儿第一次诊断迷惑，惯性思维考虑为转移病灶，其中一家在穿刺病检未见肿瘤细胞的情况下，仍然考虑为转移灶，拒绝收治。也曾考虑是否为其他病变，但在多家上级医院的诊断下，不敢大胆考虑，***诊断，险些耽误了对患儿的救治。

昨晚值班,出车卫生院接一个产妇,42+4周了,胎膜早破的,跟当地医生有些熟,因为是她的亲戚,交代尽量给她试产,刚好有几个急的一起来,接回来后交代助产士给她检清楚,就忙其他紧急手术了,结果忙完出来后刚好到交班了，说那边开全了,也没在意,结果查房时助产士说可见胎头了,我见**区很胀,给她一检,结果是产瘤形成,胎头已进入中骨盆,就最大经线没过中骨盆,考虑手术和**助产都风险大,同她家人讲明后同意儿头吸引产,结果产妇宫缩乏力,儿头吸引失败,胎心音60-80次每分,为单音,即急剖腹产出一男婴,一分钟阿氏评分3分经积极抢救后小儿10钟达到7分,后面建议转上级医院治疗了,这一过程,真让我心惊肉跳的了,这是可怕的教训,无论多忙,我都要亲自产检了,要不出了事,真不好向家属交代,更何况自己经验不是多,还是保守比较安全

患儿2岁，入院前3月因左眼视网膜母细胞瘤，入院前20天，家长发现患儿左耳前下方指头大小包块，质中，略活动，未重视。后包块逐渐长大约核桃大小，家长遂于入院前4天到齐市就诊，其中一家给予穿刺活检，但未发现肿瘤细胞，均建议到哈市就疹，但由于经济原因，到我院就诊。***后，了解了患儿病情及就诊情况后，考虑我院技术条件有限且怕承担治疗后发生不良后果产生医疗**，也不愿收治。但家长哭诉该患儿因包块发生后，每日呼痛，催人泪下，经与家属反复协商后收治入院。入院后诊断：左视网膜母细胞瘤术后、左腮腺转移？于静脉全麻下行左腮腺包块切除术。术后三天，上级二甲医院病理报告回来了：化脓性腮腺炎，未见肿瘤细胞浸润。后患儿痊愈出院。体会：此例患儿就诊过程中，所有就诊的上级医院接诊医生均被患儿第一次诊断迷惑，惯性思维考虑为转移病灶，其中一家在穿刺病检未见肿瘤细胞的情况下，仍然考虑为转移灶，拒绝收治。也曾考虑是否为其他病变，但在多家上级医院的诊断下，不敢大胆考虑，***诊断，险些耽误了对患儿的救治。

w****e

感谢！楼主分享的经验！

康**客

很感谢楼主分享经验。

踏**痕

值得学习和借鉴的经验，谢谢楼主分享！！！

h***h

经验之谈，学习了

x****n

经验之谈，很不错值得借鉴