中西医结合治疗红斑狼疮性肾病，尿毒症

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患者 季×× 女 21岁，因泛力、浮肿、关节疼痛等症状进行性加重十个多月伴腹胀、尿少二十余天而於2010年6月9日来我院就诊。就诊时患者每天24小时小便仅数百毫升。在此之前患者已经先后两次住进我省三甲医院住院治疗，病情未能控制，而且逐渐加重，出现肾功能衰竭。医生们告知家人病人病情的严重性，并通知准备血透，家人失去治疗信心而出院，后经他人介绍来我院求治。
就诊时查；BP175/110mmHg 患者呈向心性肥胖、全身水肿，一般情况差。心浊音界扩大、心律齐、心音低、但无病理性杂音。两肺无罗音。腹部明显隆起、腹水症+、肝脾未及。舌胖、质淡、苔白，脉沉。
B超提示；中等量心包积液、胸腔积液、大量腹水。脾脏轻度肿大、肝脏大小正常。肾脏大小正常、结构模糊。 血常规；除Hb90g/L外其余均正常 。血沉80mm/1小时。 尿常规；蛋白+++ 隐血+++、管型尿+ 尿糖+。 ANA+ dsDNA+ . 。 肝功能；白蛋白22.5g/L（正常值35g——48g/L）、球蛋白25.0g/L（正常值范围内），肝功能其它项目均正常。 血糖5.57mmoL/L. .肾功能；尿素氮２８．５４ummo/L(正常值2.9——8..2)　肌酐３６４ummo/L（正常值50——105）。肾脏穿刺病理检查见（东南大学附属医院於2009年9月24日签发）；标本内包含3条肾组织，共有36个肾小球，均表现为：中度弥漫性系膜细胞及其基质增生，伴有毛细血管内增生，病变呈球形分布，大量白金耳形成，个别肾小球内可见透明血栓，。PAM染色可见基底膜双轨征。1个肾小球呈不完全玻璃样变性，两个肾小球伴阶段性硬化，局部肾小管扩张伴红细胞管型及蛋白管型形成，局灶性肾小管萎缩，间质内炎症细胞浸润及纤维化。结论：IV型狼疮性肾炎。

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方剂：当归25g，赤芍20g，川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻12g，红花10g，穿山龙40g，黄芪50g，防风10g ，蝉衣15g，苏叶10g，山萸肉15g，金樱子15g，大力子12g，山药30g，壁虎6g，乌梢蛇6g，石韦20g，蒲黄10g（布包）白茅根30g，箄薢15g，茜草10g，15天。
水蛭60g，柴胡6g*15袋，五倍子30g，桃仁10g*15袋，益母草15g/30袋，薷稻根15g*40袋。共研粉，分15天冲服。

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4、心理治疗：在上面已经简单叙述。
本例重症红斑狼疮、肾功能衰竭的重危患者来我院救治，历经半年，顺利救治成功。整个救治过程中没有住院、除每两周一次的环磷酰胺静脉注射外没有输液、没有使用抗生素、没有输血、没有输注白蛋白等生物制品，节省了大量的医疗费用，而且救治疗效理想。
本病案的救治经过可能是此类重症病例抢救过程中很少使用的治疗方案。从中可以看到：抓住主要矛盾，抑制亢进的自身免疫所起的关键作用，同时也显示了中西医结合在调节患者整体机能，拮抗相关治疗措施的副作用，帮助机体渡过危险阶段，促进康复等方面，其作用功不可没。本例患者在救治早期中医中药的确当使用对挽救病人生命起到了西医药常规治疗措施所难以替代的必不可少的作用（因免疫抑制剂的免疫抑制疗效需在连续用药一两个月后方可逐步起效）。
对此患者治疗，总体而言，西药抑制免疫反应、中药改善人体整体状况，协助抑制免疫反应，同时清除免疫反应的产物、修复病变组织、。
再者，生物—心理—社会这一新的医学模式所起的作用也是不可少的。

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3、中药方剂的使用；本病例救治过程中始终贯穿着中药方剂的使用。在救治早期中药温阳利水、活血化瘀、通络、扶正等治则帮助患者排泄了体内循环中与体腔内大量的水分与代谢物，改善了肾功能。拮抗了西药的部分副作用，改善了一般情况，帮助患者度过了最危险的阶段，也使得西药免疫抑制剂的疗效得以有产生的时间。一直贯穿救治全程使用的桃红四物汤养血活血，改善体质。玉屏风散中黄芪、白术、防风扶正固表，尽可能的减少或者预防继发感染。同时，中药壁虎、蝉蜕、水蛭、蜈蚣、豨签草、穿山龙等已经被当今现代医学科学研究证实有肯定的免疫调节作用、改善微循环作用、清除病理组织中的免疫复合物作用，有利于中止病情的发展，也有利于病变组织的修复。救治开始三个月后即9月23日复诊，患者浮肿与腹水均已消退，活动如常人，血常规、肝肾功能均正常稳定，此时停用五苓散、五皮饮及其他相关的温阳利水方剂与饮片，但是此时尿常规仍然显示：蛋白++、隐血++，故加用补肾、固精、止泄药：山萸肉、乌梅、金樱子、五倍子、糯稻根等。随着此次方剂的调整，到11月初与11月底患者两次分别於我院和灌南县人民医院检查尿常规，其中尿蛋白与隐血均降为+ 。

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病案分析
1、关于诊断；患者起病数月，主要症状、体征与辅助检查异常内容有；乏力、关节疼痛、浮肿、腹胀、尿少、血压升高、血沉加快、心包积液、胸腔积液、大量腹水、尿蛋白+++、尿隐血+++、管型尿、严重的低蛋白血症、血肌酐与尿素氮均明显升高、ANA与dsDNA均为阳性、肾脏穿刺病理检查（[根据相关法规进行屏蔽]总医院）报告结论为：：IV型狼疮性肾炎。根据上述数点，重症系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能衰竭诊断明确。根据当今国际通用的红斑狼疮活动性判断标准SLEDAI评分法，本例患者积分应为；23分，属重度活动状态。肾穿刺病理报告显示：所有肾小球都已经发生弥漫性病变，有大量白金耳形成，少部分肾小球已经出现不完全玻璃样变性与阶段性硬化，局部肾小管扩张伴红细胞管型及蛋白管型形成，局灶性肾小管萎缩，间质内炎症细胞浸润及纤维化。这些病理变化的形成进一步提示肾脏病变的严重性以及已经出现部分不可逆转性。
2、本病例的病理发病机制为患者体内免疫系统产生针对机体自身器官与组织的异常亢进的免疫反应导致了全身脏器尤其是肾脏等多脏器病变损伤所致。因此，治疗首要的措施是抑制体内亢进的免疫反应。具体治疗分为两大部分，即西医治疗与中医治疗部分。其中 西医治疗部分主要由强的松与环磷酰胺。就诊时，患者的强的松连续使用数月，已经呈“向心性肥胖”状态，病情仍未能控制，故考虑单靠强的松对患者的免疫反应的抑制作用已经显然不够。 询问与查阅患者住院期间大致治疗过程，得知未能足量足够疗程使用环磷酰胺。 尽管患者就诊时已经呈肾功能衰竭、一般情况很差，尽管环磷酰胺副作用多多，但是为了取得患者治疗的远期疗效，仍然给其使用环磷酰胺规律的连续的冲击化疗。以期与强的松。昆明山海棠配合在开始治疗一个月乃至数月后出现预期的免疫抑制的初步疗效。 患者的实际治疗效果也确实符合了这一预期设想。 其它的西药与中成药的使用；昆明山海棠片使用的目的为增强上述两种药物免疫抑制作用。因血压较高，故使用非洛地平与卡托普利。胃复安拮抗可能出现的恶心与呕吐。益血生、赛庚啶与葡萄糖酸钙锌拮抗环磷酰胺等对造血系统的抑制作用、同时协助中药改善食欲。

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10．心理治疗；患者与家人从发病至今已经数月乃至近年的长期治疗，耗资数万，病情未能控制，而且进入目前的病危状态，心理上呈现悲观失望状态。 对此，医者很有必要对其作科学的解释，鼓舞其配合治疗的信心。 告诉她近期与远期治疗中可能出现的变化以及不同治疗阶段的不同的治疗目标要求。 鼓励她积极进食、坚持口服用药为主，尽可能地减少或者避免静脉给药。对病人的管理上尽管病人路途较远但仍要求病人治疗开始阶段无特殊情况每周***复诊一次。以后随着病情逐步稳定逐渐延长复诊的间隔时间。

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9．心理治疗；患者与家人从发病至今已经数月乃至近年的长期治疗，耗资数万，病情未能控制，而且进入目前的病危状态，心理上呈现悲观失望状态。 对此，医者很有必要对其作科学的解释，鼓舞其配合治疗的信心。 告诉她近期与远期治疗中可能出现的变化以及不同治疗阶段的不同的治疗目标要求。 鼓励她积极进食、坚持口服用药为主，尽可能地减少或者避免静脉给药。对病人的管理上尽管病人路途较远但仍要求病人治疗开始阶段无特殊情况每周***复诊一次。以后随着病情逐步稳定逐渐延长复诊的间隔时间。

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诊断：重症系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能衰竭 心包积液 胸腔积液 大量腹水 低蛋白血症 高血压 贫血
治疗摘要
就诊后即给予患者以下治疗措施；
1．继续使用强的松每天8片、 2 给予环磷酰胺0.6g静脉注射 、每两周一次。
3．昆明山海棠（雷公藤类制剂）片每天三次、每次三片
4．益血生 5。非洛地平与卡托普利联用
6．赛庚定 7。葡萄糖酸钙锌口服液
8．胃复安 PO、PRN或者肌注 9．中药方剂：主要治则为温阳利水、活血、养血、舒筋通络抗风湿等。方剂主要由以下几部分加减组成：经典方剂五苓散、五皮饮、桃红四物汤、加：太子参、 水蛭、乌蛇、壁虎、蝉蜕、蜈蚣、益母草、豨签草、穿山龙、泽兰、葶苈子、车前子等组成。其中，益母草、大腹皮、豨签草、泽兰、车前子、穿山龙、茯苓等饮片用量均达30g,或者30g以上。 由于方剂组成复杂，毎剂方饮片用量较大，造成患者服用困难，为解决这个问题，对此方剂中普通饮片体积较大的品种均改为工厂生产的免煎颗粒饮片，以便于患者服用。以上方剂每天一剂、煎两次分服。