《爱爱医杂志》第10期精品文章赏析沙龙（4）——《胃食管反流病》赏析

康*晟

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这是《爱爱医杂志》第10期精品文章之一——《胃食管反流病》(共得5票)。在此请允许我代表《爱爱医杂志》真诚的邀请本篇精品文章的作者：公孙少秋及相关编委和热心爱友积极参加《胃食管反流病》的赏析活动（该文章原文见二楼帖子）。

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1、为方便本文作者和爱友们交流和相互学习，本篇精品文章赏析贴将长期开放。
2、方式：邀请作者谈谈自己创作的动机、背景、心得及体会；邀请广大爱友们跟帖，说出对这篇文章的点评；请编委跟帖说明选稿原因。
3、奖励：a、只要言之有物，即可获得鲜花2朵。b、优秀评刊者，可以获得贡献积分1分。c、半年统计一次，期间被评选精品文章最多的作者(前3名)，可获得爱爱医纪念品一份（暂时保密）。d、参与评刊最多，获得积分最多的前五名爱友，可以获得爱爱医纸质杂志合订本奖励。

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                                                                                                                                                         小爱
                                                                                                                                                                                               11月22日

色**全

还成的
。。。。。。。

a****4

路过，学习，谢谢分享

w****s

学习了~~~~~~~~

乳**王

胃食管反流的症状特别容易和其他消化道特别是上消化道疾病的症状混淆,有了公孙老师的大作,我想以后遇到这一类的疾病就不会手忙脚乱了.

n****8

感谢公孙老师提供的每一次学习机会！

爬***子

学习学习.谢谢老师分享!

修**风

公孙老师文章最大的特点就是图文并茂，让你喜欢看，从中学到知识。

h****9

消化科经常见到这样的病例，应该好好学习一下。

康*晟

GERD在临床工作中的确不少。但真正因此能够到门诊看病的人并不多——也许是因为地区经济的因素或者说是个人健康意识的问题，在我们当地多以胃炎和消化性溃疡的病人多见！公孙老师的这篇文章一经发出我就很关注，是一篇很好的学习文章！

康*晟

胃食管反流病                                    

作者：公孙少秋  
原文链接：http：//www.iiyi.com/med/viewthread.php?tid=2028547&from=recommend_f
最近遇到几个病例，都是胃食管反流，而且都不大典型，刚开始的时候忽略了，没有想对方向，造成了误诊。
    因此个人觉得有必要发此贴，跟各位爱友一同探讨胃食管反流病的误诊。
    根据人卫版第七版《内科学》的介绍，胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流进入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。发病的机制有两大方面：一是食管抗反流防御机制减弱，二是反流物对食管粘膜的攻击。临床表现最典型的莫过于食管症状的烧心与反流。还有很多非典型症状，比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等。实验室检查包括内镜检查和24小时食管pH检测，这两个是最有用的检查。还有食管测压，都可以作为诊断的标准。治疗无非就是抑酸、胃肠促动力、保护粘膜、抗酸等等，如果无效的话就考虑手术治疗。
误诊的情况：本人见过的或者说曾经参与的，误诊的方向有支气管哮喘、慢性阻塞性肺病。虽然没有造成人员伤亡，但是心理不是滋味。
    因此搜集自己和他人相关的误诊资料，也让大家共同参与，把自己误诊过的情况发上来，互相探讨。
    误诊一：患者表现为发作性胸闷、心悸、心前区疼痛，疼痛持续3分钟—2小时，疼痛向肩背部、颈部放射3例，夜间反复发作2例，与**有关，伴反酸、恶心、呕吐、面色苍白4例。
体征：发作时剑突下轻度压痛4例，心脏听诊期前收缩3例，所有病例发作时均反复舌下含服消心痛或硝酸甘油，症状无明显改善。
    我们看到，并不是每一个GERD的病人都会出现反酸、恶心、呕吐，即使它本身是胃部和食管的疾病！也不是每一个病例都有烧心和胸痛，而且有的病例还表现出和冠心病很类似的情况，这

叫我们如何把握？如果经验不丰富思维不开阔的话，造成误诊也是情理之中！但我们仔细看看，还是能发现些蛛丝马迹的！（1）比如胸前疼痛的时间竟然可以达到2个小时，当然不符合心绞痛，不过，可以用AMI来解释，可是患者可以自行恢复，而AMI行吗？明显AMI不可能自行恢复，不治疗的话就要去见马克思了！（2）假如患者有胸痛或左臂放射痛等冠心病的表现，还伴有反酸嗳气，这时候第一步要做的就是心电图，然后做个胃镜。这是个过程，我们绝对要把冠心病的考虑放在第一位，尤其是在目前医患矛盾从生的情况下。胃食管反流一下子不能毙命，但如果是AMI的话，可以让你在很短时间内一命呜呼！所以一定要重视！（3）做了心电图，发觉有ST段典型改变，那就继续检测心肌酶谱，而且是需要动态监测，这是必须做的。但如果是GERD，就不会有典型的心电图改变。虽然我们先往冠心病这条道上走多了一点，但这是无可厚非的，因为这样做保险！先排除能够马上毙命的疾患，再慢慢收拾小喽啰！（4）胃食管反流病最终的确诊都是通过胃镜，或者加上24小时食管pH监测，或是诊断性治疗，用上PPI,如果治疗一段时间有效的话，我们的诊断就基本可以明确了！
    总结：临床上将GERD误诊为心绞痛并非少见，本组病例的误诊主要原因：医生对GERD缺乏认识，尤其是心内科的医生，遇到年龄大的，有胸痛憋气的症状，出现冠脉供血不足或心律失常者即诊断为心绞痛。况且GERD症状涉及心、胸、腹、背、咽喉等，变化多端，实在狡猾，容易使初诊者误入歧途。


误诊二：中年男性，因咳嗽2年，上腹胀痛一周就诊。患者2年前在剧烈运动后洗冷水澡继而出现咳嗽、咳痰，并逐渐加重，在个体诊所诊断为急性支气管炎，给予口服抗生素、止咳、化痰治疗一周，咳嗽无明显好转。后在当地医院摄胸片正常、血常规正常，仍诊断为气管炎，给予静脉滴注大剂量抗生素、止咳、抗过敏等对症治疗2周无效。患者随后在某中医院就诊，服用中药半月，咳嗽症状仍无明显好转。后来再到三甲医院哮喘门诊就诊，肺功能检查正常，支气管激发试验阳性，拟诊断为咳嗽变异型哮喘，给予布**、特布他林治疗2周，自觉咳嗽改善，停药后症状复发，反复多次使用上述药物。一周前出现上腹胀痛，来我院消化内科就诊。仔细询问病史，患者诉长期干咳，尤其是闻**性气味或冷空气时候加剧，伴鼻塞、流涕、打喷嚏。平时有反酸、嗳气、上腹不适等，考虑支气管哮喘合并胃食管反流病。给予诊断性治疗：奥美拉唑20mg每日2次口服，氯雷他定10mg每日一次口服，茶碱缓释片2片每日2次口服。一周后患者咳嗽、腹胀等症状均明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。根据治疗效果，诊断为胃食管反流病。可惜，没有做胃镜检查，没有病理证实。
这个长期慢性咳嗽的患者，可谓是吃尽了苦头。先是被误诊成为急性支气管炎，使用大剂量抗生素，止咳无明显效果，可是后面的医院还是诊断为气管炎，这就说不过去了？难道他是怀疑前面的医院用的抗生素剂量不够？品种不对？总之一句话：当症状没有被应当有用的药物改善的时候，就应该想到诊断是否正确的问题了。
该例患者，可能确实存在支气管哮喘，那也是因为胃食管反流物的**造成。如果胃食管反流控制好了，没有**来源，症状也就消失了。
这样的案例，你有误诊过吗？或是听说过吗？