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主述:腹痛四天,加重一日
现病史:患者曾于七天前被儿子用木棒击打左季肋区,当时未有不适;四天前开始出现轻微腹痛,但未做任何处理;今晨在大量饮酒后腹痛突然加重,先于剑突下明显,而后向全腹扩散,呈持续性钝痛,始来我院就诊,门诊以“胃穿孔?”收住我科。至起病来,精神饮食尚可,大小便外观性状正常
既往史:既往体健,无药物及食物过敏史,无手术、外伤及输血史,否认有肝炎、结核等急、慢性传染病史,预防接种史不详
系统回顾:各系统回顾无异常
个人史:出生原籍,未到过疫区及外地长期居住,自述有二十多年饮酒史,每天饮酒达400g,其他无特殊嗜好
婚育史:适龄结婚,现育有一子
家族史:否认家族中有传染病及遗传病
体格检查
T:37.5 P:90次/分 R:24次/分 BP:130/87mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,被动**,对答切题,查体合作,步入病房
查体:皮肤、黏膜、淋巴结、头、颈、胸、肺、心脏、外阴及**、脊柱及四肢、神经系统未见异常
外科情况
腹部:
视诊:腹平坦,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹壁静脉无曲张
触诊:腹肌紧呈板状腹,全腹压痛反跳痛,尤以右季肋区明显,未扪及包块,肝脾肋下未触及
叩诊:肝脾浊音界存在,肝、脾区有轻微叩痛,移动性浊音(+)
听诊:肠鸣音正常,约4次/分,未闻及气过水音及血管杂音
辅助检查
血常规示:WBC:15.8*10^9 HGB:95g/L N%:80% 余(-)
腹部X线示:未见气液平及膈下游离气体,腹脂线稍模糊,余(-)
腹部彩超示:腹腔内见少到中量液性无回声暗区,肝脾、肝肾、脾肾间隙内见少量积液,肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、阑尾未见异常
诊断性腹腔穿刺:腹腔内抽出液为不凝血,不含食物残渣
(这是病例,根据症状、体征及于饮酒的相关性提示可能为胃穿孔,但辅助检查又不支持,虽然这张腹部平片的投照位置有点低,给对膈下游离气体有无的判断带来困难,可毕竟报告上说了“膈下未见游离气体”所以也就只能是用怀疑的眼光来看待这份报告;穿刺液提示有出血,结合病史,可能为肝、脾破裂,但彩超又不支持,虽然对彩超医生的所见及提示有怀疑,但因未行急诊CT及其他影像学检查,故又不能完全否定彩超结果,在这里彩超的描述影响及阻碍了我们对疾病本身的认识,也在某些层面上局限了我们的思维和对疾病本身的理性判断与处理,同时,医生对某些方面体征及病史的过度关注,致使忽略了某些细微信息,结合基层医院有限条件的原因,未行剖腹探查。然而庆幸的是,在上级医院相对较好的医疗条件下,疾病得到了正确认识,并给予及时处理)
大家说说诊断!!然后发表下对这件事的看法!!
(在下学生,首次发帖,不足之处请大家谅解并批评指正!) |
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