谈谈这例病人获得哪些经验和教训

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1.一般情况：患者王某，男，42岁。




2.主诉：突发头痛呕吐2小时入院。

3、既往史：无高血压病史


4.查体：入院时嗜睡，呼之能应，说话吐字不清，右侧瞳孔4mm，左侧4mm，直间接对光反射存在，右侧肢体肌力III级，巴氏征阳性。


5.辅助检查：头颅CT（如下图）提示左侧脑室后角血肿，约40ml。


6.诊断：左侧侧脑室后角血肿。

7、治疗经过：入院后，手术指征明显，积极准备手术，给家属交代病情，家属要求到上一级医院手术治疗，术前CT、MRI如下，术中诊断动脉瘤破裂，骨瓣还纳。术后6小时病人清醒。第二天，病人意识障碍加重，复查CT、MRI如下，二次手术，清除血肿，去骨瓣。现在病人意识清醒，说活慢，吐字不清，右侧肢体肌力III级。减压窗往骨窗外鼓。


7.讨论：1）、大家再次讨论，去骨瓣与不去骨瓣如何决定，2）此病人在大医院二次手术很容易，若放在二级医院二次手术就不是那没容易。首先领导要问为什么？3）、大家想像一下，如果第一次去骨瓣，可以免去二次是谁吗？4）大家探讨这例病人可以获得那些经验和教训。这个颅骨缺损多长时间修补。

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k****6

　　１.首先订正一下：“左侧侧脑室后角血肿”，此诊断存在问题，容易让人认为是脑室内出血，而仔细阅片发现颅内血肿位于左侧颞枕叶，并未破入脑室，只是离左侧侧脑室比较近而已，故非脑室内血肿。所以应诊断为：左侧颞枕叶自发出血。
　　２.此部位出血相对少见，结合病人较年轻，无高血压病史，故考虑动脉瘤破裂出血可能性大，不排除动静脉畸形可能。
　　３.该病人出血量大，估计在５０ml左右，甚至要远远大于５０ml，病人存在意识障碍，况出血原因不明确，故手术指征明确，应该行左侧颞枕部骨瓣开颅颅内血肿清除术，术前备血，备显微镜及动脉瘤器械，清除血肿后探察出血原因，如发现动脉瘤应予以夹闭。关于骨瓣的去留决定于术中情况，如果清完血肿后颅压不高可以还纳骨瓣，如果颅压较高应去除骨瓣，还要根据术前病人有无脑疝，如有脑疝必去骨瓣。第一次手术去除骨瓣不能避免发生二次手术的风险，也就是说二次手术的罪魁祸首不是第一次手术没去骨瓣的原因。
　　４.不知第一次手术发现动脉瘤破裂是如何处理的？这个问题决定患者的二次手术是否能避免。还有患者术后有无躁动、血压升高等情况，这些也是术后再出血的原因。
　　５.此病人在大医院二次手术容易，放在有处理颅内动脉瘤条件的二级医院发生二次手术也是可以胜任的，如果领导问为什么的话，那么这个领导是非临床专业的，起码不懂神经外科手术的并发症，那么在这样的领导手下干活神经外科是不会有发展的。临床工作不可能永远没有意外事故发生，无论是在大医院还是在小医院。
　　６.至于颅骨修补的时机问题没有特殊性，一般提倡术后３-６个月为宜，也可以术后１年。感染切口最好要到术后１年以上。