服刑释放精神失常

马*驹

男患，40岁，服刑释放入员。敏感多疑，夜不眠1年。
患者于3年前因**罪被判入狱2年，在服刑第二年渐出现精神失常，表现为夜不眠，无端怀疑同室狱友在期饭菜里**，继而出现拒食，监狱方征求相关部门意见后，患者得以提前出狱。出狱后精神症状同前，无端与左邻右舍寻衅滋事，并拿刀威胁村干部，要求村干部给他老婆找回来（事实上他并未成家）。为明确诊断，正规治疗，家属送入我院，门诊以“精神障碍待查”收入院。
既往史、个人史、家族史无特殊。查体：心、肺、腹（-）。精神检查：意识清、接触差，服饰整洁，貌龄相符，定向正确。病来，饮食、二便可，睡眠差。在意识清晰下出现幻听，内容多为言语性评议性内容；存在明显的关系妄想，如对医生的问话表示出不友好的态度，认为医生的言行举止都在有意嘲笑他；存在明显的被害妄相，如病后从不吃其母亲做的饭菜，认为饭菜有特殊的气味，或被人投了“灭虱粉”，谈话中语速中等，对答切题。一般智能及社会常识未见明显缺损，未发现兴奋、木僵、蜡样屈曲等怪异行为动作，存在主动性违拗，如叫患者坐下，患者故意站着，而让患者卧床休息，而患者却坐着。本能欲望未见明显增强或减退，否认有病，无求治欲望，无自知力。
诊断：SCH（依据CCMD-3）。
1.症状学标准：（1）.幻听，内容多为言语性评议性内容。（2）.关系妄想，如对医生的问话表示出不友好的态度，认为医生的言行举止都在有意嘲笑他；被害妄想如病后从不吃其母亲做的饭菜，认为饭菜有特殊的气味，或被人投了“灭虱粉”。（3）.情感平淡，患者情感活动与内心体验与周围环境不协调，对周围人无明显情感流露。（4）.行为违拗，治疗护理不合作。
2.严重程度标准：
（1）.患者社会功能缺损，不能参加正常的工作与社交活动。（2）.患者对自身精神疾病无任何认识能力，否认有病，无求治欲望，无自知力。
3.病程标准：病史1年。
4.排除标准：
（1）.病史无躯体疾患，查体无异常体征，无精神活性物质使用史，排除脑器性疾病和躯体疾病以及精神活性物质所致精神障碍。（2）.患者无典型躁狂或抑郁病相，排除双相情感障碍。（3）.患者虽在入狱后患病，但服刑与精神障碍之间无明显相关，排除心因性精神障碍。
患者入院后，给予详细检查，如颅脑CT、心电图、脑电图无阳性发现。肝功、肾功、血糖常规均在正常指标内。由于患者入院后治疗护理不合作，拒食、拒药，夜不眠，给予舒必利0.3/日静滴，每日补液2500毫升，每晚给予**1毫克肌注，治疗10天，拒食、拒药、睡眠明显好转，遂改舒必利为口服，加服奋乃静，奋乃静渐加量至30毫克/日，精神症状如关系、被害妄相明显减轻，幻听依然存在，但幻听内容明显减少，住院二月，病情好转，自动出院。
不知大家对此病例，在诊断和治疗上有何不同意见，期待你的参与！

上****y

对于此病例，诊断可考虑拘禁性精神障碍或精神分裂症（两者并不矛盾）。该患者精神症状典型，支持诊断充分。 ...
马骏驹 发表于 2011-4-27 13:55

                               
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　　谢谢，很全面的介绍。。。

　　拘禁性精神障碍是一种特殊的急性应激反应，如产生精神病性症状，则称为拘禁性精神病。产生的因素除了和被拘禁的因素有关，还和个体因素有关系：
　　服刑人员个性胆小、敏感、固执、任性；
　　智力水平较低，理解、判断与应对能力也较差；
　　轻型犯比重型犯或**犯患病多；
　　身体机能及健康状况不佳的服刑人员也容易患病。

　　另外，想请教下，类幻想性妄想症，是否会合并有癔症样反应，比如，Ganser综合征、童样痴呆等。

马*驹

对于此病例，诊断可考虑拘禁性精神障碍或精神分裂症（两者并不矛盾）。该患者精神症状典型，支持诊断充分。至于司法鉴定的问题，个人觉得不存在伪装，患者文化低，无精神科司法鉴定的知识，存在明显的精神症状，故伪装推断排除。而对于拘禁性精神障碍，这是精神科司法鉴定的名词，属于心因性精神障碍的一种，由于多发生在囚犯身上，故称拘禁性精神障碍。拘禁性精神障碍在广义上是指因受拘禁后的精神**或压力而产生的反应性精神障碍、瘾症、精神分裂症或抑郁症，狭义上指因受拘禁后的精神**或压力而产生的反应性精神障碍，而在具体分型上拘禁性精神病的症状可分别表现为拘禁性情绪反应、拘禁性兴奋状态、拘禁性意识障碍、拘禁性木僵状态、拘禁性幻觉妄想状态、类幻想性妄想症、拘禁性抑郁症等。结合此病例，患者对人不信任、多疑、敏感、固执己见，有被害妄想和关系妄想,在意识清晰的情况下存在听幻觉，分裂症的症状非常明显。在治疗方面，除了抗精神病药物治疗之外，还要辅以心理治疗，做好心理的疏导工作，帮助他们正确认识被拘禁的事实，鼓励他们培养兴趣爱好以转移对拘禁的敏感性。
　　

马*驹

回复 4# 惊鸿残羽 据家属反应，患者没有类似遭遇！

惊**羽

= =!不知这病人在监狱里有没被“恐吓、毒打”
弱弱滴飘过。。。

C****2

这个案例我首先想问个问题，，患者在服刑期间出现精神障碍，，不知道监狱方式根据什么来判断，根据什么依据来减刑释放。。。
也就是说是否曾过做法医精神病司法鉴定。。鉴定结论是什么。。
个人觉得，像这种案例，我们临床医师的思维是否应当换一个角度。。。
平时收治病人，基本上是先怀疑其有精神障碍，然后找症状。。。也就是说假定其有精神障碍。。
但是涉及到精神病司法鉴定的案例，，思维应当反过来，，首先不考虑其有精神障碍，寻找证据，排除伪装可能。。

假设已经排除伪装，该患者诊断SCH应当是成立的，依据就不用说了，楼主讲的很明白。。
至于治疗方案，也是算是满意的。。
退一步说，如果静滴舒必利改善不明显的话，可以有两种选择，一是联合新型抗精神病药物，，二是直接做MECT。。

以上是我个人见解，欢迎讨论。。

上****y

我想到了“拘禁性精神障碍”。。。