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病例介绍
患者女性,28岁,因“发热1周,皮疹5天”于2010年8月16日10时30分到我院就诊。
现病史:1周前无明显诱因下出现发热,最高体温39℃,多于下午及夜间发作,无盗汗,无畏寒寒战,有咽痛,偶有咳嗽,无咳痰、流涕,无胸闷胸痛,伴头晕头痛、全身酸软乏力,偶有恶心,曾呕吐胃内容物一次,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛等。门诊查血常规:WBC 13.24 ,Ne 27.8%,Mo 11.8%,Eo 0.1%,Lym 58.6%;异型淋巴细胞:2%。予抗病毒及抗感染等治疗后体温仍波动于38.5~40℃,并于5天前自前躯干至全身逐渐出现红色斑丘疹,针尖样大小,治疗效果不佳遂收住院治疗。
起病以来,精神食欲睡眠差,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:2010年5月因食欲差、腹泻行肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎,近三周来口服柳氮磺吡啶(SASP 1.0 bid)治疗。
个人史及家族史无特殊。
入院查体:T36.8,Bp 92/60mmHg,P 76次/分,R20次/分,神清,颜面部、躯干及双上肢可见散在针尖样大小红色斑丘疹,咽红,咽后壁可见出血点,耳后、双侧颈部及腹股沟可触及肿大淋巴结,活动度好,质韧,有压痛,左肺呼吸音稍低,右肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心腹未及明显异常,双下肢无水肿。
入院后继续予抗感染、抗病毒及支持对症治疗,患者病情进展迅速,入院当晚即出现腹胀、尿少,全身从眼睑到四肢出现浮肿,高热不退,并逐渐出现胸闷、呼吸困难、尿失禁,腹胀及全身水肿加重,血压波动在75-97/40-60mmHg。
辅助检查:血常规提示白细胞进行性升高,淋巴细胞比例升高,可见大量异型淋巴细胞(见下表);
肝功能损害(见下表);
LDH 2250U/L, CRP 28mg/L;
免疫功能检查:IgG 27.46g/L,IgM 3.05g/L,C3 0.45g/L,C4 0.05g/L,CH50 20.4U/ml;
血脂异常;
心电图提示窦性心动过速(114次/分),肢体、左胸导联低电压;
胸片提示双侧胸腔积液,右下肺渗出性病变,右侧胸膜增厚;
B超:胸腔、腹腔、盆腔大量积液,胆囊壁水肿,脾脏肿大,双侧颈部及腹膜后多发淋巴结肿大,心脏未见明显异常;
骨穿:骨髓粒红巨三系增生,血片及骨髓片易见异型或异常淋巴细胞,易见网状吞噬细胞;
余尿便常规、肾功能、血沉、铁蛋白、凝血功能、D-二聚体、胸水检查、肿瘤标志物大致正常;甲乙丙戊肝检查均阴性;广泛的病原体筛查均阴性;自身抗体均阴性。
血常规变化
时间 WBC Ne Eo Lym Mo Aty.Lym Ba Hb PLT | | 17/8 29.3 - - - - 17 - 116 23319/8 38.01 - - - - 30 - 105 21524/8 6.01 48.1 3.0 41.9 6.7 1 0.3 77 11528/8 6.49 48.1 1.4 41.9 5.4 1 3.2 80 1922/9 8.22 52.8 6.7 27.4 10.1 1 3.0 93 277 | | Eo :嗜酸性粒细胞 Lym :淋巴细胞 Mo :单核细胞 Aty.Lym :异型淋巴细胞 患者17/8 19/8血常规自动计数白细胞不能分类。 | |
肝功能变化
时间 ALT | TBIL | DBIL | IBIL | ALB | 17/8 314.5 19/8 346.0 24/8 76.6 28/8 46.6 2/9 27 | 38.4 29.0 12.9 12.0 13.3 | 22.4 23.9 5.1 1.7 1.9 | 16.0 0.4 7.8 10.3 11.4 | 20.7 21.9 27.7 31.3 37.3 | | | | | |
问题:
1.初步诊断?
2.进一步检查?
3.如何调整治疗方案?
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3
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