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求脑梗塞的临床路径
脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天
住 院 第 一 天
日期
年 月 日
诊
疗
工
作
1. 询问病史及体格检查
2. 进行NIHSS评分
3. 开出辅助检查项目
4. 开放静脉通道
5. 需要吸氧者给予吸氧（1~5项在入院15分钟内完成）
6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血
7. 追访检查结果
8. 做出初步诊断
9. 筛查是否适合溶栓治疗
10. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成）
11. 选择以下治疗方案：
（1） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）
适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症：①NIHSS评分>15分； ②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象；
③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。
（2） 降纤治疗□
（3） 抗血小板治疗□
12. 完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
非溶栓
选择一种治疗方法
1抗血小板□
2抗凝□
3降纤□
长期医嘱：
1. 神内I级护理
2. 饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□
3. 测血压 频次（ ）□
4.褥疮护理（多部位）频次（ ）□
5. 抗血小板治疗□（选1种）
阿斯匹林□300mg ，qd
氯吡格雷□300mg ，qd
6抗凝治疗□（选1种）
低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h
华法林□
7脱水剂□（颅内高压者选用1-2种）
甘露醇□125mlml，ivgtt 频次
甘油果糖（或甘油盐水）□250ml，ivgtt q12h
8扩容制剂□
9降纤治疗（选1种）（FIB>1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）
10神经保护剂□（选1种）
11活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）
临时医嘱：
1. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项
2. 心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。
3. 瞳孔眼底检查
4. 认知评定或NIHSS评分
5. 肝素钠□ 用法：
护
理
与
健
康
教
育
1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
3. 进行入院护理评估，并记录。
4. 静脉取血。
5. 指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。
6. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。
非溶栓
护理：
1监测生命体征。
2保持呼吸道通畅。
3注意并发症的护理。
4加强营养和饮食护理。
5开展早期康复。
6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育：
1. 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。
2. 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。
变
异
□ 无
□ 有，填写第11页
护士
医师
注意事项：
1. 入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。
2. 抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。
3. 静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天
住 院 第 一 天
日期
诊
疗
工
作
13. 询问病史及体格检查
14. 进行NIHSS评分
15. 开出辅助检查项目
16. 阅读CT扫描结果，排除脑出血
17. 追访检查结果
18. 做出初步诊断
19. 筛查是否溶栓治疗
20. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书
21. 选择以下治疗方案
22. 尿激酶静脉溶栓治疗
适应症：①年龄18-75岁。 ②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） ④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。 ⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小
⑤口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常，血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。
11完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
静脉溶栓
长期医嘱：
3. 神内Ⅰ级护理
4. 饮食
5. 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□
6. 生命体征监护
7. 吸氧
8. 定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力**□
9. 脱水剂（颅内高压者选用1-2种）
甘露醇□ 125ml，ivgtt 频次
甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h
10. 扩容制剂□
11. 神经保护剂□（选1种）
12. 活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）
临时医嘱：
6. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等
7. 心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。
8. 瞳孔眼底检查
9. 认知评定
10. 静脉溶栓药物选择：
尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。
11. 监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h
护
理
与
健
康
教
育
7. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
8. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
9. 进行入院护理评估，并记录。
10. 静脉取血。
11. 指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。
12. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。
静脉溶栓护理：
1. 术前
（1） 做好术前患者心理准备，消除恐惧。
（2） 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。
（3） 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。
2. 术中
（1） 准确、熟练遵医嘱给药。
（2） 监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。
（3） 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。
（4） 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。
（5） 详细记录给药时间及剂量。
3. 术后
（1） 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。
（2） 遵医嘱监测凝血四项。
（3） 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。
健康教育：
3. 向患者介绍溶栓后的注意事项。
4. 嘱患者注意肢体活动。
变
异
□ 无
□ 有，填写第11页
护士
医师
注意：1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。
2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗，需要在溶栓24小时后加用抗血小板制剂，首选阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。
3.静脉溶栓治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。 |
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发表于 2010-3-23 18:03
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