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这是我前天刚收的一个病人,和主任的意见不太一致,发上来大家讨论一下。
患者,男,39岁,汉族,农民,已婚,初中文化
主诉:夜入眠差四天,凭空闻声,言行紊乱两天
现病史:患者于入院前四天在建筑队干完活晚上回家后和妻子说:工队上的人总让他干累活,别人干轻活还能休息,觉得身上乏力。到村诊所拿了点口服药(具体情况不详),服用后无明显变化。和妻子说连续两个晚上都没睡好觉,躺到半夜也没睡着。入院前天白天到工地干活时,和工友说自己周身乏力,可能是得了什么病,于是被工友用车送到当地县医院,行头颅CT及心电图检查无异常。入院前天晚上睡到十点左右患者突然起床,说听到大门外有很多人在说话议论他,说要杀死他和他全家,还在他家的屋子里安了监视器,于是拿了一根木棍到大门外转了一圈,未发现任何异常回到屋中,渐安静,其妻问他刚才是怎么回事,患者说记不清了。一晚上反复出现三次,间歇期表现完全正常。入院前一天晚上十一点钟患者再次出现凭空闻声,听到很多人在议论他,还是说要害死他,患者打110报警说有人要杀他。看到很多鬼冲进了他家的屋子要杀他及全家,患者拿着一根木棍乱舞。家人及很多邻居赶来阻拦患者,患者突然用头撞墙,致头皮外伤,遂到县医院行清创缝合及再次行头颅CT(无异常),后送入我院。
精神检查:来时处于睡眠中,醒后意识清楚,定向力完整,问答切题,对病史大部分可以回忆,说当时听到的都是村里死去的人说话。还看到很多鬼来抓他,那些鬼是村里活着的人的灵魂,他用手抓不住他们。现在觉得那都是假的,不是真实的,什么原因自己也不知道。
查体除头部伤口无其他异常。辅助检查:CK高外无其他异常(脑电图正常)。
既往体健,病前性格内向,不善言谈,遇事好憋在心理,不和任何人说,或者喝点闷酒,青霉素过敏史,家族史阴性。
治疗情况:奥氮平10mg及常规补液,患者入院后未出现异常表现。
讨论目的:1、本病最可能的诊断
2、如何治疗
3、急性起病病例的诊断路径 |
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