腰椎间盘的全面进展

a****8

腰椎间盘突出症，是指因腰椎间盘变性，破裂后髓核突出(或脱出)向侧、后方或突至椎管内致使相邻组织遭受**或压迫而出现一系列临床症状者。多见男性青壮年。
    [病因病理]
    椎间盘因年龄增长，组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。急性或慢性损伤引起椎间盘内的压力增高为发生椎间盘突出的外因。最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，猝倒时臀部着地也是较常见的损伤方式。在某些情况下，甚至由于腰部轻微扭动也可导致腰椎间盘突出的发生。纤维环破裂，突出的髓核**挤压神经根，是造成腰腿痛的主要原因。
    腰椎间盘突出症的病理变化过程，大致可分为三个阶段：
    (一)突出前期
    此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织，变性的纤维环可变薄变软而产生裂隙。
    (二)椎间盘突出期
    当椎间盘压力增加时，退变髓核可从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物可对神经根或马尾神经产生**或压迫。
    腰椎间盘突出的病理形态，可有5种类型：
    1．纤维环环状膨出  膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，不引起神经根受压。
    2．纤维环局限性膨出  纤维环局限性隆起，但纤维环完整，可产生临床症状。
3．椎间盘突出  突出的髓核为很薄的纤维环所约束，有可能产生不同程度的症状。
4．椎间盘脱出  突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或椎管前方正中处。
    5．游离型椎间盘  髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于更膜内，**压迫硬膜或神经根。
(三)突出晚期
1．椎间盘突出物纤维化或钙化。
2．椎间盘整个变性，纤维环皱缩
2．椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎间隙变窄，椎体上、下面骨质硬化，形成骨赘。
3．神经根损害  早期发生急性创伤性炎性反应，长期压迫神经根可发生粘连、变性和萎缩。
4．黄韧带肥厚  为继发性病变，因张力和应力增加，黄韧带有适应性增厚、钙化、骨化，可导致椎管狭窄。
5．椎间关节退变与增生  椎间盘退变后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增大，可发生创伤性小关节炎，关节边缘骨质可增生。
6．继发性椎管狭窄  因黄韧带增厚，小关节增生、椎体后缘骨椎形成等。可发生继发性的椎管狭窄。
  [临床表现]
  (一)症状
  1．疼痛  是腰椎间盘突出症的主要症状。
(1)腰背痛：椎间盘突出**外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维产生疼痛；椎间盘突出较大**硬膜可产生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、刺痛或放射痛；疼痛感部位较深，定位不准确。临床可表现为急性腰痛、慢性持续性腰痛或反复发作性痛。
(2)坐骨神经痛：腰椎间盘突出症以L4—5及L5-S1多见，所以坐骨神经痛为常见症。这种疼痛呈放射性，多为单侧，腹压增加(如咳嗽、打喷嚏、大小便等)可使疼痛加重。
    (3)下腹部或大腿前侧痛：高位腰椎间盘突出症，**压迫腰丛神经根（L1、L2、L3）出现相应神经根支配的腹股沟区或大腿内侧疼痛。低位腰椎间盘突出可出现腹股沟内侧及会**牵涉痛。
  2．间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。
3．麻木  肢体麻木主要是突出的椎间盘**压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但肌力下降麻木较重。
  4．肌肉瘫痪  腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
   5．马尾神经症状  中央型髓核突出大，压迫突出平面以下的马尾神经，主要表现会阴麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。
  (二)体征
1．步态  急性期或神经根压迫明显症状较重者，可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。
2．腰椎生理曲度改变  脊柱侧凸，多数凸向患侧，也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。
3．压痛和叩痛  压痛点主要位于棘突旁侧2cm，压痛点基本与病变椎节相一致，重压后可沿坐骨神经向下肢放射。叩痛以棘突处最明显。
4．直腿抬高试验  一般以70为正常和异常的分界线。60—70为弱阳性(+)，30-59为阳性(++)，小于30为强阳性(+++)。抬举角度越小其临床意义越大，但对不同职业的患者应细心分辨。
5．屈颈试验  患者站立，或仰卧，或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈，如患侧下肢出现放射痛，为阳性。对椎管型阳性率可达95％以上。
6．股神经牵拉试验  患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性，提示L3—4椎间盘突出。
7．伸趾试验  伸趾肌力减弱，提示L4、L5、，椎间盘突出。
8．腱反射  膝反射减弱或消失提示L3—4，椎间盘突出；跟腱反射减弱或消失提示，椎间盘突出；而L4—5，椎间盘突出，膝、跟腱反射往往正常。
9．感觉异常  受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。如L4神经根受损，左腿前内方和膝内侧感觉障碍；L5神经根受损，足背内侧及拇趾感觉障碍；S1神经根受损，足底及足背外侧感觉障碍。
  (三)影像学检查
1．X线片  侧位片可见腰椎生理前突减少，前窄后宽或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。
与突出间隙相一致。消失或后突，患椎间隙前后等宽，前正位片显示，腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。
2．椎管造影  阳性准确率达90％以上，可明确神经受压部位、程度与范围。硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低；神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或变粗，神经根袖抬高压迹等。
3．CT检查  主要征象为：①椎间盘后缘局限性突出；②突出物CT值高于硬膜囊；③硬膜囊及神经根鞘、袖出现压迹、变形及移位；④可合并黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄，骨赘形成等。
  4．MRI检查  此检查可同时获得三维影像的新技术，不仅可用于诊断（阳性率可达98％以上)，更为重要的是用于定位及分辨“退变”、“突出”、“脱出”、“游离”等。
  [诊断与鉴别诊断]
(一)诊断要点
1．腰椎间盘突出症的诊断标准：主要依据临床病史、体征和影像学检查。
(1)腰痛、下肢痛：呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。
  (2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。
  (3)神经根张力试验：一般阳性，如直腿高抬试验阳性、股神经牵拉试验阳性。
   (4)影像学检查：X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。
2．分型
(1)根据突出物在椎管内的位置分为侧方型、中央型和极外则型。
(2)根据突出物的程度分为：膨出型、脱出型和游离型。
3．常见腰椎间盘突出症的定位诊断
    (1)L5-S1椎间盘突出：①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5-S1棘突旁有明显压痛叩痛。
    (2)L4—5椎间盘突出：①骶髂关节、髋关节及小腿后侧痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；③足趾背伸力减弱；④跟腱反射可无改变或减弱；⑤L4棘突旁有压痛点。
    (3)L3—4椎间盘突出：①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小腿前内侧麻木；③膝反射减弱或消失；④L3棘突旁有压痛；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。
    (4)L2-3，椎间盘突出：①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱；③膝反射减弱。
    (5)L1—2椎间盘突出：①L2神经根受压，大腿外侧或前外侧疼痛；②大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；③神经根受累区域麻木；④屈髋肌力减弱，内收肌反射减弱。
    (6)T12-L1，椎间盘突出：①L1神经根受压，腹股沟区或大腿前外侧区疼痛；②神经根支配区域麻木、痛觉减退；③下腹壁反射或提睾反射减弱或消失。
    (7)中央型腰椎间盘突出：①L4—5、L5-S1多见；②腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛；③双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木；④膀胱及直肠括约肌无力或麻痹；⑤踝反射和**反射消失。
    (二)鉴别诊断
    由于本病分型较多，突出位置不同引起特殊类型较多，故需鉴别的疾患亦较多，主要有：腰椎管狭窄症、马尾肿瘤、腰椎结核、骶髂关节病变、腰椎滑移、梨状肌综合征等。
    1．腰椎管狭窄症  患者可有腰痛并放射痛症状，严重者尚可出现大、小便功能障碍，最典型的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。
    2．马尾肿瘤  临床上易于中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者人眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无法缓解。脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状；腰穿脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性。而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。
  3．腰椎结核  患者腰痛,少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核患者多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗,血沉快，x线片示骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿影等改变。
4．骶髂关节病变  较为常见的有结核、致密件骨炎、类风湿关节炎、劳损等。患者可有一侧腰痛，臀部及大腿外侧痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎间盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的改变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。
5．腰椎滑移症  坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎侧、斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像。
6．梨状肌综合征  梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显压痛及放射痛，直腿抬高60以后疼痛减轻，局部疼痛消失；梨状肌阻滞后疼痛消失。
[治疗思路与方法]
腰椎间盘突出症非手术疗法较多，联合运用。急性期绝对卧床休息，睡硬板床：适应用腰背肌支持的固定：恰当锻炼（注意方法和强度)腰背肌等均有一定效果。
(一)中医治疗
可单独运用。一般根据病情结合术者经验和条件适当运用腰围及支持带固定；恰当锻炼因腰椎间盘突出症属中医“腰痛”或“腰腿痛”、“痹证”范畴。“腰为肾之府”，督脉和膀胱经经过腰部，腰又为带脉所络，故脏腑经络病变均可引发腰痛。外伤外邪为诱因，脏腑经络不通为其病理。治疗通络止痛为要点。
1．辨证论治
(1)风湿痹阻：腰腿痹痛重著，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风。舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓：
治则：祛风除湿，蠲痹止痛。
方药：独活寄生汤(《备急干金要方》)加减。
(2)寒湿痹阻：腰腿部冷痛重著转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧。弦缓或沉紧。
治则：温经散寒，祛湿通络。
方药：附子汤(《金匮要略》)加减。
（3）湿热痹阻：腰髋腿痛处伴有热感或健肢节红肿，口渴不宜饮水，烦闷不安，小便短赤，大便利，急后重。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治则：清利湿热，通络止痛。
方药：清火利湿汤(《中医骨伤证治》)加减。
(4)气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬俯仰活动艰难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。
治则：行气活血，通络止痛。
方药：复元活血汤(《医学发明》)加减速
(5)肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色咣白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少。舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。
治则：温肾壮阳，通痹止痛。
方药：温肾壮阳方(《中医骨伤证治》)加减。
(6)肝肾阴虚：腰腿乏力，酸痛绵绵，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，小便黄赤，大便干结。舌红少津，脉弦细数。
治则：滋阴补肾，强筋壮骨。
方药：养阴通络方(《中医骨伤证治》)加减。
2．中成药
(1)腰痛伴有下肢放射痛者，可选用根痛平，活血通络止痛。1次1包
(2)腰腿部冷痛重著可选用：小活络丸，祛风除湿，活络通痹。黄酒或温开水送服，1次1丸，1日2次。
(3)腰部有外伤史疼痛者，可用：①三七伤药片：活血止痛。口服，1次3片，1日3次；②龙血竭胶囊：活血止痛。口服，1次4-6粒，1日3次。
(4)腰腿痛，痛处伴有热感或见肢节红肿者，可选用：三妙丸，清热燥湿止痛。口服，1次15S，1日2-3次。
(5)腰腿酸痛绵绵不耐劳，劳则加重，卧则减轻者，可选用壮骨关节丸，补肾壮骨通络止痛。口服，浓缩丸1次10丸；水丸，1次6G，1日2次，早晚饭后服用。
3．中药外用
(1)中药熏洗：可选大黄、桂枝、生草乌、当归、威灵仙、五加皮各30***煎先熏后洗腰部，1日3次，每剂可用2天。
(2)中药热熨：也可选用吴萸、白芥子、莱菔子、菟丝子各60G，生盐1KG混合至锅内炒热，至生盐变黄为止，用布包热熨患部，避免烫伤，反复使用，1日3次。
4．针推理疗
(1)推拿**疗法：常用**、揉摩、按压、拿捏、叩击、拍打、掖摇等手法，手法的选择和操作正确是疗效的基本保证。因此，操作手法选择必须适宜，否则不但事倍功半，甚至还会加重病情。一般多选牵引按压，俯卧扳腿、斜扳及抖法等。
1)常用**手法：①**法：用手掌部在腰部作不同程度的来回抚摸动作。②揉摩法：患者俯卧，术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自上而下揉摩腰背，下至足部，重复数次。③按压法：术者双手交叉，以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按至骶部，反复3次。用拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴。④拿捏法：用拇指与其他各指作相对的用力挤捏肌肉、韧带等软组织。⑤滚法：术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行攘法，直至承山穴以下，反复3次。⑥叩击法：以虚拳之背侧轻轻叩击腰背部，上下来回数次。⑦拍打法：以虚掌轻轻拍打腰背部软组织，速度均匀，不宜过快。⑧摇法：患者仰卧，双髋膝屈曲，使膝尽量贴近腹部，术者一手扶双膝，另一手扶双踝，将腰部旋转运动，再将双下肢用力牵拉，使之伸直。⑨牵引按压法：患者俯卧，双手拉住床头，令两助手分别握腋窝和踝部进行对抗牵引，持续2—3分钟后，术者用双拇指按压腰部棘突旁压痛点，力度由轻到重。⑩俯卧扳腿法：术者一手按压腰部，另一手托住腿部，使该下肢尽量后伸，左右侧各做一次。⑾斜扳法：患者侧俯，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手按肩前方，另一手按髂嵴后方，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生旋转，此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音，此法可使椎间隙产生负压，利于髓核还纳。⑿抖法：患者俯卧，胸部垫以软枕，两手把住床头。术者立于足侧，双手握住踝部，再用力牵引的同时进行上下抖动，重复数次。
2)麻醉下手法大推拿(三位八法)
适应证：腰椎间盘突出症(中央型、游离型者除外)青壮年患者，年老骨质疏松者除外。一般患者送手术室行硬膜外麻醉，效果满意后先行电动骨盆牵引约10分钟，牵引重量约与体重等同稍大，之后按以下步骤进行操作：
仰卧位：①拔伸牵引法：若无电动骨盆牵引，可令患者俯卧两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引，持续3～5分钟。②屈髋屈膝法：患者仰卧，术者一手握踝部，另一手扶膝部，以爆发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度，再快速伸直下肢，左右侧各8次。③直腿抬高法：将下肢直腿抬高，达到最高位置时再将踝关节强力背屈，使坐骨神经受到牵拉，左右腿脚各8次。
侧卧位：④伸腰拉腿法：患者侧卧，术者一手按住腰骶关节，另一手握踝部，迅速拉腿向后，另一手同时用力把腰推向前突，左右侧各做8次。⑤斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手置肩前郎，另一手按髂翼，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生扭转，此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音，左右侧各做1次。
俯卧位：⑥抬腿运腰法：患者俯卧，术者用一手臂托起双腿，另一手按腰部，使腰部过伸，将双下肢按顺反时针方向各转摇8圈。⑦按压法：患者俯卧，胸部和骨盆下各垫一枕，使腹部腾空，可令两助于分别握腋郎和踝部，作对抗牵引，术者双掌重叠快速用力按压椎间盘部位，持续2分钟。⑧抖腰法：患者俯卧，双手抓住床头，胸部垫枕，术者立于整复床上患者足侧，双手握踝部。在用力牵引的同时，进行上下抖动，5—6次。
大推拿术后，要求患者绝对卧床2周—3周，在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸、直腿抬高、双腿蹬车等功能锻炼。
(2)腰椎牵引疗法：减轻椎间盘压力、促进炎症消退、解除肌肉痉挛及腰椎后关节负载。可选用电动骨盆牵引、持续牵引、三维立体电脑牵引床牵引、自身体重牵引等。
1)电动骨盆牵引：牵引力时以40Kg左右为宜，每天2-3次，每次20-30分钟。若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引，因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧。
2)持续牵引法：患者卧硬板床，床尾抬高15，套上骨盆牵引带，负重15kG，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能24小时持续牵引，牵引时间3周左右。
3)三维立体电脑牵引床牵引：在电脑控制下，依椎间盘突出部位调整牵引方向(三维)，快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解。术后卧硬板床3—4周。
4)  自身体重垂直牵引：利用自体体重牵引，以达使髓核回纳，如吊单杠、门框等。
(3)针灸疗法：主选肾俞、委中、环跳、白环俞等，配穴随证选之。急性期用泻法，慢性期用平补平泻或加艾灸。风湿型配用阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型配太溪、命门、次骼；肾阴虚配太溪、志室、承山、次髎。
4)理疗：有改善血液循环，增强组织代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。
常选电疗，超声波疗法，光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗、蜡疗、中药蒸气疗法及离子导入等
（5）拔罐疗法
1）留罐：在治疗部位上留置一定时间，一般留罐10——15份钟，大而吸力强的火罐5—10分钟，小而吸力弱的时间宜长些。
2）闪罐：火罐吸住后，立即拔下，反复多次，以皮肤红为度。
3）走罐：在治疗部位和火罐底， 一手扶罐体，在皮肤上、下左、右慢慢移动，到皮肤潮红或有出现瘀血为止。
4）针罐：即扎上针后再拔罐，以增强疗效。此为机械**或温热**作用，注意事项较多，用应审慎。
5、小针刀疗法，腰椎间盘突出症伴有腰部肌肉痉挛疼痛，或腰部神经因肌肉盘膜痉挛受到卡压引起疼痛麻木者，可用小针刀治疗，有学者用小针刀切割椎间孔出口卡压神经根的韧带，以缓解疼痛，取得了较好的效果，但非经验充足者不要轻易尝试。
(二)西医治疗
1．药物治疗
(1)非甾体类抗炎药：如消炎痛25mg口服，萘普生O．2g口服，1日3次；扶他林25mg，1日2次等。
(2)脱水剂：腰椎间盘突出症急性期神经根水肿疼痛较重者，可用脱水剂配合糖皮质类固醇药物，减轻神经根水肿。常用20％甘露醇250ml加**10—20mg静脉滴 注，每日1-2次，连用3-5天。
(3)神经营养药：B族维生素、ATP、甲钴铵等。
2．神经阻滞疗法  常用的有以下几种方法：
(1)局部浸润阻滞：腰部疼痛较重或神经通路有明显压痛点者，可选用局部浸润阻滞，常用**5mg或曲安萘德10mg，1％利多卡因5—10ml。每周1次，3-5次  为1疗程。
(2)硬膜外阻滞：腰部疼痛伴有下肢放射痛急性发作者，可选用本法。穿刺点根据突出部位选择，在病变间隙或上下间隙均可，常用**病变侧在下，操作完毕后保持**6小时以上。药物常用利美达松加利多卡因混合液，7-10天1次，4次1个疗程。也可用连续硬膜外阻滞或硬膜外滴注o
(3)骶管阻滞：L5-S1：椎间盘突出可选本法。用药及疗程同硬膜外阻滞。阻滞后应常规病侧在下侧卧6小时以上。
3．胶原酶溶盘术  适应证及具体操作方法参见第十四章第一节。
4．经皮椎间盘髓核靶点热凝术(PIRFT)  适应于①腰椎间盘突出较轻者。②腰椎间盘破裂髓核流出**神经根疼痛者。③椎间盘变性所致的腰腿痛。④腰椎间盘突出无钙化脱落者。具体操作方法如下：
(1)**：患者俯卧位，下腹垫一薄枕。
(2)定点：根据CT片找到致病靶点，常选用侧入路法和小关节内侧缘人路法，通过X线机或CT机在腰部皮肤上定点并做标记。
(3)穿刺方法：常规消毒铺巾。根据预测深度选择恰当的射频穿刺针，从标记点进行穿刺，刺入到达靶点位置，用c臂x线机正侧位摄像证实。打开连通射频仪，阻抗显示150—250之间，用100Hz高频、0.8—1.0 mA电流**确认周围无感觉纤维，  用3Hz低频2.0—3.0mA电流**，确认周围无运动神经。然后依次用60℃、70℃、  80℃各治疗1个100秒周期，通常应出现腰部下肢痛症状，如无疼痛须调整针尖的深度及角度；如疼痛患者不能耐受或有烧灼感，应把穿刺针再进0．2cm，再做90℃治疗2-3个100秒周期。椎间盘突出超过0.6cm者，靶点治疗完毕后，再进针0.5cm90℃治疗1—2个100秒周期。
5．PLDD  适应证及具体操作方法参见第十三章第四节。
6．经皮穿刺臭氧髓核消融  适应证及具体操作方法参见第十三章第六节。
7．手术疗法
(1)手术适应证
1)腰椎间盘突出症病史超过半年的，经过非手术治疗无效。非手术治疗时间至少6周，但不超过3个月。非手术治疗失败的标志，不仅是疼痛不缓解，且直腿抬高试验刚性无改善或神经症状继续加重。    ．
2)腰椎间盘突出疼痛剧烈，尤以下肢症状为着，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫处于强迫**，表现为屈髋、屈膝侧卧位，甚则胸膝跪位。
3)出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。
4)患者中年，病史较长，影响工作或生活者。
5)病史虽不典型，经CT、MRI、脊髓造影等影像学检查，显示较大椎间盘突出。
6)对非手术治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重。据统计第1次发作后90％的患者症状能缓解；第2次发作时，仍有90％的患者症状能缓解，但其中50％的患者会再次症状发作，此时应考虑手术。当第3次发作时，症状虽能缓解，但几乎所有患者症状将继续复发，此时应建议手术治疗。
7)椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
8)椎间孔内或极外侧型腰椎间盘突出。
(2)手术禁忌证
1)腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者。
2)腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经非手术治疗。
3)腰椎间盘突出症兼有较广泛的纤维组织炎，风湿等疾病。
4)临床疑为腰椎间盘突出症，影像学检查未见有特殊征象。
5)临床检查仅有轻度感觉或运动异常，随访期间随着时间延长而体征自行消失。
6)临床症状和体征与CT或MRI所显示的椎间盘退变、突出不相符。
7)椎间盘膨出并不构成椎管和神经根管重要的压迫因素。
8)仅为腰背痛或臀部痛，而无下肢放射痛，诊断为椎间盘源性腰痛症状，单纯椎间盘切除可能加重症状。
9)患者有神经精神性疾病或有法律**，在有明显的症状和体征出现前，不考虑手术治疗。
（3）手术治疗
1)常规腰椎间盘摘除术：包括后路“开窗”、半椎板或全椎板切除入路。适应于
①症状重，经正规非手术治疗无效或反复多次发作者；②有明显神经根受压症状，产生神经根功能缺损者；③中央型突出或有游离块脱人椎管产生马尾神经症状者；④腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或合并腰骶部椎体滑移，需同时行腰骶部融合者。
2)切开硬膜椎间盘摘除术：仅适宜于中央型，椎体后缘骨刺形成，硬脊膜前方粘连较多，侧方摘除非常困难者。
3)前路腰椎间盘摘除术：只用于单纯腰椎间盘突出，且患者腹部脂肪不太多者。
4)椎间盘切除术+椎体间融合术+神经报管扩大减压术。
5)经皮髓核切除术：①**：患者取侧卧位，患侧在上。②定位：脊柱后正中线旁开8-12cm处选择穿刺点。③穿刺方法：常规皮肤消毒铺巾，确定穿刺点后，在局麻下用19号穿刺针穿刺，穿刺针与脊柱矢状面呈45°—50°角，在C臂X线透视引导下，逐渐进针至神经根下方的“三角形”区，该三角区的斜边为脊神经根，底边是下一椎体的上缘，另一边是关节突，当针进至纤维环时，即有涩韧感。当针尖抵达椎间盘时，又有明显的减压感，使其针尖抵达椎间盘，然后作椎间盘造影，如显示穿刺准确，经穿刺针置入导丝至椎间盘中央部，保留导丝，退出穿刺针。在进针处做一5mm皮肤切口，沿导丝旋人套管，抵纤维环后外侧表面。随后依次插入2、3号直至最大套管，保留最大套管，拔出导丝及其余套管。然后再把环形切割器插入套管内，行椎间盘边缘切割钻孔后，将切割器退出，随即插入活检钳，咬除椎间盘组织，并用注射器反复抽吸，待取出的髓核组织量达l-3g，即可终止髓核切除术，拔除套管，覆盖伤口。
本法创伤小、愈合快，有条件者尽量选用。
6)经皮椎间盘镜下腰椎间盘摘除术：本法常采用后外侧或经椎间孔途径。①**：患者取俯卧位或侧卧位。②定位：在C形臂X线机透视下确定手术间隙，作出体表标志。③穿刺方法：常规消毒铺无菌巾后，根据定位标志，在后正中旁6—9cm处进针，皮肤局麻后穿刺针与脊柱矢状面呈40°—50°角刺人皮肤、皮下，然后边进针边麻醉，依次通过腰背筋膜、骶棘肌外侧、沿椎体横突上缘、上关节突外侧缘进入工作三角区。当穿刺针进至纤维环时，针尖下有涩韧感，进入椎间盘内又有减压感。C型臂X线机透视确定进针位置无误后，按程序放入导丝、导管、套管、应用套管进入椎间盘镜和器械，在椎间盘镜监控下，用带有深度标志的切削刀依次旋入椎间盘内进行切削，以各种直的、弯的或可反向开口的髓核钳取出被切除的椎间盘组织，并不断冲洗吸引组织碎屑，直至彻底赶紧后终止手术。在椎间盘镜下操作，损伤较小。
[按语]
1．腰椎间盘突出症，在检查诊断时应注意分析突出的椎间盘与症状之间的关系。特别注意部分患者突出椎间盘与临床表现的症状之间无直接因果关系。
2．本病初期，无急诊手术指征者，首选非手术疗法。
3．本病非手术疗法治疗期间，腰部固定卧床休息是保证治疗效果的重要措施。符合非手术疗法条件者，应常规使用牵引治疗，牵引方法根据病情和患者的具体情况选择。各种非于术疗法应根据患者个体进行选择。
4．本病治疗并非绝对禁止**，但在选择进行**治疗的时机、方法、力量等应做到心十有数，特别是扳旋手等应控制好力度、角度、方向。
5．非于术疗法常首选阻滞治疗。阻滞治疗的方法和用药应根据病情、医院条件、施术者的经验综合分析取舍。应用激素者，一定注意用法用量。
6．微创治疗腰椎间盘突出症是治疗的发展方向，其方法较多且各有千秋，选择治疗方法的适应匪是摆在临床工作者面前的重要课题。
7．药物治疗  有神经根水肿症状者，应用脱水剂；有麻木无力症状者，应用神经营养剂；疼痛、液循环不良者，应用活血化瘀药。中医药治疗在辨证论治的基础上加通络止痛药。
8．小针刀治疗本病，只要适应证选择恰当，亦能取得较好效果。
9．手术是治疗本病的最后选择，有急诊手术指征应紧急手术。



附：极外侧型腰椎间盘突出症

对极外侧型腰椎间盘突出症的认识问题，是目前影响该症诊治效果的因素之一。尽管发生率不高，但对其诊治常被贻误。极外侧型突出所涉及的神经根、临床症状、体征、影像学、手术人路及方法与一般腰椎间盘突出症均有不同。特别是当症状、体征符合本症，神经定位确切但与脊髓造影不相吻合时，应想到极外型间盘突出之可能，应进一步用清晰度高的CT或MRI检查，以确定神经根受压部位与程度。
(一)椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的诊断
1．椎间盘突出组织的占位与病理类型  突出间盘组织占位位于椎弓根切迹内外缘之间者，称椎间孔型；位于椎弓根切迹外缘以外者，称为椎间孔外型；部分病例突出间盘组织可同时并存于椎间孔内外。突出间盘组织在椎间盘内外的占位情况，国内外文献报告差异甚大。一组334例腰椎间盘突出症患者的临床资料，{孔内占54％，孔内外并存占38％，孔外占7．6％，占同期手术治疗病例的3．9％。一组869例腰椎间盘突出，发现椎间孔型椎间盘突出症22例，占同期的2．5％。此类型突出主要病理类型为游离型和脱出型，明显向上突出将神经根紧紧嵌压，而上方的椎弓根与后面的峡部使其没有退让的余地，加上腰椎间盘突出是一个慢性退变过程，往往有黄韧带的肥厚，小关节突的肥大，椎间隙变窄，神经根骨狭窄等一系列变化，一组13病例术中发现，12例同阶段椎间盘后外侧缘纤维环均有大小不等的裂隙或破裂口，按术中所见分型，8例为游离型，4例为脱出型，1例为原发突出型。因此，本症的病理类型多数为游离型或脱出型，少数为原发突出型。
2．椎间孔型与椎间外型突出的临床特点  一般腰椎间盘突出症仅累及下一序数神经根，而本症常累及同序数神经根。此外，由于本症好发于L4-5、L3-4椎间隙，故多表现为较高神经阶段受损的症状和体征。一组13病例中，11例出现L4、L3或L2神经根受损的症状和体征。本症合并后外侧突出时，可同时累及患侧相邻的同序数和下一序数两个神经根。该组5例合并后外侧突出，其中同时累及L2、L3神经根和L3、L4神经根各1例，同时累及L4、L5，神经根3例。故本症患者下肢肌力减弱范围大，肌萎缩发生率高，膝反射减弱或消失发生率亦高。由于背根神经节在椎间孔内直接受到嵌压，加上椎间盘突出症是一种退行性变，椎间孔变窄，且周围组织均较致密，神经根受压无缓解余地，因而下肢疼痛剧烈而腰痛较轻。一组41病例椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症，其中55．8％的病例突出髓核仅累及椎间孔或椎间孔外与椎体同序数的神经根，因而表现单根受累，32．6％的病例由于同时合并后外侧突出而表现双根受累，2．3％的病例因合并中央型突出而表现马尾神经损害，9．3％病例间盘虽突出于椎间孔区，但未累及神经根，故无临床表现，仅在作腰椎CT时偶然发现。
3．诊断及鉴别诊断  临床表现为典型的单侧乙或L4神经根受压的症状和体征者，应高度怀疑本症的可能。但部分患者因合并椎管内后外侧突出、椎管狭窄等，使诊断变得困难。因此，确定诊断常有赖于影像学检查。一组13例均行高分辨率CT检查，其中6例同时行MRI检查，影像学诊断与术中所见完全吻合。另一组41例行CT平扫，正确诊断率92.7％；20例行MRI，正确诊断率为85％；5例行磁共振脊髓造影(MRM)，2例行髓核造影—CT，均获正确诊断；3例行脊髓造影为阴性结果；4例行CTM，均能显示病变，但与CT平扫所见相同。作者认为薄层、高分辨率CT可清晰显示椎间孔和椎间孔外髓核脱出或突出的部位、范围和程度，以及是否合并椎管狭窄或椎管内突出等，是目前诊断本症的最好方法。但需注意CT或及MRL扫描范围，除包括椎间隙外，还应包括整个椎间孔区，以免漏诊。在确定诊断时尚需注意与椎间孔内的神经纤维瘤及转移瘤、神经根畸形及原发椎间盘结核等相区别。
4．影像学诊断与手术病理诊断的符合情况  一组43例中手术治疗34例，其中31例手术所见与术前影像学诊断完全符合。另外3例中1例术前据CT怀疑神经根鞘瘤，术中证实为L3、4，椎间孔内间盘突出症；1例术前CT诊断L5—S1右侧椎间孔外间盘突出症，术中证实合并右侧L5神经根肥大畸形；l例术前经CT、MRI、MRM诊断L5～S1，椎间孔外间盘突出，术中证实合并S1、S2神经根共根畸形。
5．CT平扫、MRM、MRI和其他影像学诊断方法  MRM、CT平扫、MRI是诊断椎间孔和椎间孔外腰椎间盘突出症敏感而准确的辅助检查手段。对分型和手术方法的选择具有指导意义，三者具有互补性。
1)CT平扫：一组41例行CT平扫，正确诊断率92.7％。这与Konberg的报道相符，而与Jackson的研究相左。该组CT诊断的正确率高达92.7％，这是指骨科在术前的诊断率，CT早期的正确诊断率为80％，误诊、漏诊率高达20％。在CT诊断的正确率方面，该组明显高于Jacksm组。作者分析，CT平扫在文献报告中的低诊断率以及本组早期诊断出现的误诊、漏诊原因包括如下几个方面：①漏扫病变部位。临床上常见的后外侧或中央型腰椎间盘突出症多发生于L4，5，或L5～S1，而本组发生于L3-4者高达16.3％，如果按传统认识仅作L4—S1扫描，就可能漏扫L3.4的病变；另外，中央型和后外侧型突出在椎间盘水平的断面上可清楚地显示病变，而本病则必须包括椎间孔区的断面，而且如果椎间孔区的断面过于稀疏，也可能会漏掉突出的间盘组织。要避免漏诊，首先要通过症状、体征或其他辅助检查(如神经电生理检查)明确受累的神经根，然后对受累神经根管的全长进行横断扫描。例如L4神经根受累时，病变可能来自L3-4椎间盘(神经根入口区压迫)、或L4-5椎间盘(中区即L4-5,椎间孔区或出口区即L4-5椎间孔外的)压迫，因而CT扫描应包括上述范围，而且层距不能太大，在确定的范围内每隔3mm扫描一层。②CT片的质量不高或扫描条件不适。虽然扫描范围包括突出的间盘，但因图像的分辨率差，未能显示突出的间盘组织。在影像清晰、性能稳定的第3、4代CT装置上选择合适的条件，可以避免这种漏诊。③读片时忽略病变部位。在阅片时只注意椎间隙水平的图像，特别当合并后外侧突出时，往往忽略了椎间孔的影像或对该病的CT特征不认识。
该病典型的CT特点为：于椎间孔或孔外区见到与椎间盘组织相同CT值的软组织影像，与椎体同序数的神经根被淹没消失或被推挤移位，受累根管全长的连续密集切层可看出突出髓核的形态演变，借此可推断突出髓核的空间分布，即髓核自椎间隙水平向上移位进入椎间孔，根据上移的程度可对该病进行分型。④发现了椎间孔或孔外区的异常软组织影像，但在定性诊断上误诊。CT通过组织密度差别来发现病灶并帮助定性，但不同的疾病可表现相同的密度，造成鉴别诊断的困难。该组研究和文献资料显示，需要鉴别诊断的疾病包括常见的神经根肥大畸形、神经根共根畸形、神经源性肿瘤。少见的有代谢性疾病、淋巴瘤、静脉怒张、腹膜后肿瘤。该组3例发生定性诊断的错误。因此，除了利用临床特点鉴别外，还应借助其他影像学资料，如MRI、MRM或Disco-CT，但有时鉴别困难。
(2)MRM、MRI：磁共振成像可以提供矢状面、横断面、冠状面的影像。一组MRI正确诊断率为85％，其中矢状面断层更为有效。2例漏诊者均为矢状面断层未经过椎间孔层面，另l例旁正中切面过于稀疏，漏扫了突出部位。作者认为，MRI也是一种敏感、可靠的手段，特别是矢状面断层可直接显示椎间盘自椎间隙水平向上移位的程度．弥补了CT的不足。提高诊断水平的关键是矢状面断层一定要包括椎间孔。在经椎间孔的矢状面断层上，椎间孔内原有的高信号影像消失，代之以与椎间盘同信号(低信号)的影像，或者占据椎间孔的下部，或者占据整个椎间孔，有时可见到椎间盘信号自间隙向头侧延伸。横断面表现与CT相似。MRM不需要在蛛网膜下腔注入造影剂而使整个硬膜囊显影，可以清楚显示冠状面上的组织影像。经过神经根纵轴的冠状面以显示神经根全长及其与周围结构(如椎间盘)的关系：与其他影像学相比，这是其独特之处。如果间盘仅突出于椎间孔外,可见突出的间盘自与椎体同序数神经根的下方挤压之，使神经根的信号完全中断或部分中断；如果合并后外侧突出，可见间盘信号同时压迫上下两根；如合并中央型突出，还可见马尾神经的压迹。该组MRM5例均获正确诊断，较所有其他影像学手段更加直观。
(3)其他影像学方法：文献报道单纯髓核造影诊断该病的价值不大，而Disoo-CT是最好的手段。目前已经公认．脊髓造影诊断该病的假阴性率很高，原因是神经根鞘袖终止于背根神经节附近，而背根神经节位于椎间孔内，椎间孔或其外侧的压迫一般不压迫鞘袖或仅压迫其末端，因而不能在造影或CTM上显示压迹。该组仅有3例行脊髓造影，只显示L4.5，左后外侧突出，漏诊了椎间孔内的突出。4例行CTM，与平扫相比不能提供更有价值的信息。
(二)治疗
1．治疗方案选择  在使用影像学资料时必须注意的一个问题是，影像学显示椎间孔或椎间孔外椎间盘突出不一定有临床症状和体征。陈仲强等认为临床表现的轻重取决于间盘上移的程度。对症状轻或无症状的患者，行手术治疗是错误的，应保守治疗。
Macnab认为此椎间孔型椎间盘突出症状重，非手术治疗效果差，主张积极手术治疗，减少患者的痛苦。
2．手术指征  椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出症的手术适应证是一致的：腰椎间盘突出症的诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效，反复发作，症状严重者；突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者等。对腰椎间盘突出症初次发作，症状较轻，经非手术治疗可获缓解者；对其工作和生活影响不明显者以及腰椎间盘突出症影像学诊断不明确者，均不宜手术。本症的手术人路，主要有椎板间人路，椎板侧方人路，椎板间和椎板侧方联合入路。椎板间人路是目前治疗此型腰椎间盘突出症应用最广泛的有效方法。其优点是可同时处理合并的其他椎管内病变，如后外侧型突出、侧隐窝狭窄等，不足的是对于椎间孔外型突出的应用受到限制。椎板侧方人路能弥补上述不足，其优点是对脊柱稳定性影响很小，缺点是此法不宜用于合并椎管内病变者。椎板间和椎板侧方联合入路，适用于椎间盘突于椎间孔内和孔外，同时合并椎管内病变者，但术中应特别注意避免过多地切除关节突，导致脊柱不稳。
总之，在决定人路时，应根据突出间盘组织的占位、病理类型、是否合并椎管内病变，以及各种入路的适应范围，权衡利弊、扬长避短，妥善选择。

j****i

资料总结的很全面啊，谢谢了。

l****l

做个总结也有助于提高。不过标题很雷人啊。

罗*华

资料很不错！送花花鼓励！希望继续努力。。。

a****8

斑竹　申请为我　　腰椎间盘的全面进展
这帖加分，这是我们科室在临床中运用后效果不错的治疗方法
并且很少有科室可以结合几种治疗方法来供大家学习＜中医结合西医微创治疗＞
我结合书本和临床在此发表供大家参考和学习！

h***b

谢谢

a****8

这是我们写椎间盘全面治疗这一书中的一部分

s****8

呵呵 如果是自己总结的还可以加分   再复习一遍  谢谢楼主 还是辛苦了！

o****8

书上都有的，网络摘抄来的，**粘贴很容易，有资格申请加分吗？

z****i

楼主说的很全面呀,学习了