腹腔镜胆囊切除术后感染病病例讨论

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现有一腹腔镜胆囊切除术8年后出现肺部感染病例，科内的病例计论大家分享。
腹腔镜胆囊切除术后感染病病例例讲论
住院医师：该病例的临床特点为：（1）中年男性，起病缓，病程长，病情逐渐进展。（2）主要表现为乏力、纳差、腹胀、眼黄、尿黄。（3）咳嗽、持续排金黄色痰液。（4）病程中曾反复间歇性发热。（5）有LC术史及肝脓肿切除术史，并且曾确诊为“肝硬化”。（6）体检示慢性肝病面容，皮肤巩膜黄染，可见肝脏及蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，脐疝，腹水，脾肿大，右下肺可闻及少许湿啰音。（7）腹水常规检查为漏出液。（8）胃镜检查示食管静脉重度曲张。B超检查示门静脉增宽，肝硬化、肝内胆管扩张并多发结石、脾大、腹水、肝左叶切除未显像。X线胸片示右下肺片状模糊影，CT检查示右下肺基底段可见大片状模糊影，与右侧膈肌关系密切。
主治医师：根据以上特点，肝硬化失代偿期诊断明确，但其病因未明。在国内，肝硬化的病因主要是乙型肝炎病毒感染，即肝炎后肝硬化。随着社会经济的发展，酒精性肝硬化也越来越多。本例患者甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性，也无长期饮酒史，故基本上可排除肝炎后肝硬化或酒精性肝硬化。患者无痛痒症状，抗核抗体谱均阴性，ALP仅轻度升高，故也不考虑胆汁性肝硬化。其他原因所致的肝硬化也无明确证据。故该患者的肝硬化至今病因未明。因已处于失代偿期，故其病因已不再是最重要的问题了。目前重要的是要明确患者咳嗽、持续从肺中排出黄色痰液的原因、性质及其发生的病理生理机制。
主任医师：同意上述两位医师的分析。长期咳嗽、排黄色痰液是一个给患者带来痛苦的主要症状，患者每天要咯出数百毫升的黄痰，严重影响了睡眠。该症状不能用肝硬化失代偿期来解释。我们应该确定“金黄色痰液”的发生和来源，并进一步明确其发生的病理生理机制。从痰的性状来看似胆汁，不像肺部感染排出的脓痰，且抗感染治疗无效，应对痰液进行胆红素定量分析，以明确痰中是否含有胆汁。
住院医师：痰胆红素定量（盐水稀释4倍后）总胆红素52.8umol/L直接胆红素29.6umol/L，间接胆红素23umol/L。
主任医师：现已明确金黄色痰液即为胆汁。从肺中咯出胆汁，表明支气管与膈下的肝胆管相通，即患存在支气管-胆管瘘的可能。可行电子支气管镜检查以及支气管造影检查，进一步明确诊断。
副主任医师：支气管碘水造影示右下肺见大片高密度影与膈下高密度影分界不清，考虑胆管-支气管瘘。电子支气管镜检查示右肺下叶支气管开口处黏膜充血，部分呈放射状改变，有较多金黄绿色黏痰咯出，未见肿瘤。取生理盐水20ml分次冲洗右下肺后仍有金黄色痰液咯出，注入泛影葡胺液20ml后拍胸片及腹部平片后见碘液流到腹腔胆囊区，考虑右肺下叶支气管-胆管瘘。
主治医师：最后诊断：肝硬化失代偿期，脾肿大伴脾功能亢进，脐疝，右肺下叶支气管-胆管瘘，肝内胆管结石，胆囊切除术后，肝脓肿肝左叶切除术后。
主任医师：通过上述检查已证实，该患者存在支气管-胆管瘘。那么，瘘是怎样形成的呢？结合患者8年前曾行LC术，术后有腹腔感染，2年后又患肝脓肿，手术“切除肝左叶，并于脓肿处取出数枚小结石”,因此瘘应该与LC术有关，推测由LC至瘘形成的病理生理机制为：LC术致胆囊破裂，胆汁、胆石溢入腹腔，未完全取尽，致术后发生急性腹膜炎，丢失在腹腔的结石长期滞留于右膈下肝表面，致肝脓肿形成，膈下感染，并穿破膈肌，进一步使肺下叶损伤，最后形成支气管-胆管瘘，以致长期从肺中排出新鲜胆汁。其临床演变过程为：胆囊结石—腹腔镜胆囊切除术—胆汁、胆石漏入腹腔—膈下感染、肝脓肿—膈肌穿孔—支气管-胆管瘘—持续由肺排出新鲜胆汁。
胆漏或胆瘘是LC术比较常见的并发症。国内外均有较多报道。发生胆漏的主要原因是左或右肝管、肝总管、胆总管损伤，以及胆囊管、迷走胆管或副肝管损伤、胆囊管残端钛夹脱落等。术中胆囊破裂致胆汁、胆石漏入腹腔以及胆石丢失在腹腔也是LC常见的并发症，国外已有较多报道，国内报道较少。若处理得当，则无明显副作用，若处理不当，尤其是胆石丢失在腹腔，则可出现较为严重的近期或远期并发症。LC术中胆囊破裂发生率较高，最高达40％。Memon等报道，856例LC患者中有165例出现术中胆囊破裂并胆石丢失在腹腔内，占总数的16％。急性胆囊炎患者发生率更高。Assaff等报道,189例急性胆囊炎患者行急诊LC,术中出现胆囊破裂致胆漏65例(34％),胆石丢失腹腔内27例(14％)。Diez等把急、慢性胆囊炎分别统计后发现，1577例行LC的患者中，111例为急性胆囊炎，1466例为慢性胆囊炎，术中胆囊破裂在急性胆囊炎患者中出现44例（44％），在慢性胆囊炎患者中出现250例（19％）。胆石丢失在腹腔可出现多种近期或长期并发症，如长期不明原因发热、腹痛腹膜后脓肿、肉芽肿性腹膜炎、膈下脓肿及腹腔脓肿、盆腔脓肿、肝脓肿、胃结肠网膜包块、腹盆腔粘连等。本例患者的LC过程我们并不清楚（在外地外院手术），但从后期的临床表现及综合上述文献报道来分析，完全符合LC术胆囊破裂及胆石丢失腹腔的病现生理过程。至于肝硬化的病因是否与LC术及其并发症有关，不十分明确（因患者拒绝进一步检查）。
LC术后并发支气管-胆管瘘实属罕见，到目前为止国内外文献均未见报道。虽然国外有报道LC术后患者咯出胆石，但不属于支气管-胆管瘘。Lee等曾报道过2例LC病人，术中发生胆囊破裂，胆汁、胆石溢入腹腔，术中尽量吸出胆汁及取净结石，但于1年内出现不明原因发热，上腹不适，并突然咯出2~3mm大小的黑色结石，结石化学结构为胆红素95％，胆固醇5％，证实为胆结石。但该2例患者并未咯出胆汁，手术探查膈肌正常，并未发现膈肌穿孔，结石是如何进入支气管的，术后推测可能是经过Ramvier淋巴管，它代表膈肌腱性部与膈肌先天性缺损的交通。
总之，LC已成为治疗有症状胆囊炎和胆结石的标准方法，随着经验的增加其并发症变得少而轻微，但腹腔内残留结石是很危险的，应想尽一切办法取净结石。再次腹腔镜手术或开腹手术取出“丢失”于腹腔内的结石是沼疗腹腔脓肿等并发症的有效方法。