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患儿王XX,女,14岁,汉族,1993年8月19日出生,家住浙江省海盐县xx花苑,于2008年1月25日入院。
主 诉:发热一周
现病史:患儿一周前无明显诱因下出现发热,体温波动在38~40℃,呈不规则热,无畏寒、寒战,体温高时有头痛,伴有鼻塞、流涕、轻咳,痰不多,为淡黄色粘痰,无血丝,无胸痛、胸闷、心悸、气急。病初自服感冒药、退热药,上症未完解,昨来我院门诊,查血常规:WBC 3.2×109/L,N 80.6%,CRP 52mg/L,胸片未见异常,予阿洛西林输液一天,患儿夜间仍高热,故拟“发热待查”收入院。
患儿病来精神稍差,乏力,纳偏少,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无皮疹出现,无关节肿胀,大小便无殊,睡眠可。
既往史:平素体健,2003,2005年曾有类似发热两次,均在上海住院治疗,诊断“病毒感染,粒细胞减少症”。有哮喘病史,现普米克都保100μg,qd。否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无食物药物过敏史,无输血史,预防接种按计划进行。
个人史,家族史无殊。
体格检查:T 37.2℃,P 88bpm,R 24bpm,Bp 90/52mmHg。急性病容,自动**,皮肤、黏膜未见明显黄染,未见皮疹及出血点。右颈部可及黄豆大小淋巴结一枚,轻压痛,活动度好。咽充血,双扁桃体Io,双肺呼吸音粗糙,未闻及罗音,心律齐,未闻及杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢未见明显异常,关节无红肿。生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:急性上呼吸道感染
诊治经过:入院后给予氨苄西林-舒巴坦、罗氏芬抗菌素感染,及退热对症治疗,体温仍在 38~40.5℃ 波动。
辅助检查:
2008-01-25 血常规 WBC 3.8×109/L, N 42.1% , L 45.0% , PLT 175×109/L, Hb 111g/L。CRP 71.8mg/L。ESR 42mm/1h。
2008-01-25 肝功能、肾功能、电解质基本正常。
2008-01-26 尿常规 隐血2+,高倍:白细胞:0-3/HP。
2008-01-26 肥达氏正常。
2008-01-26 粪常规正常。
2008-01-27 腹部B超:肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。
2008-01-28 血常规 WBC 1.7×109/L, N 76.0% , L 17.5% , PLT 174×109/L,
Hb 101g/L。CRP 50.0mg/L。
2008-01-28 CMV-IgM阴性。ADV-IgM阴性。
2008-01-30 MP-DNA低于检出限。
2008-01-30 EB-IgM阴性。
2008-01-30 血细菌培养:培养5天无细菌生长。
[ 本帖最后由 梦龙 于 2008-12-19 12:07 编辑 ] |
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