退行性脊椎滑脱和退行性脊柱侧凸(选自坎贝尔骨科手术第十版）

武*郎

第二节  退行性脊椎滑脱和退行性脊柱侧凸

Junghanns在1930年第一次描述了退行性脊椎滑脱这一疾病，从病理机制上将其同峡部型的脊椎滑脱区别开来。他将此病变描述为“假性脊柱滑移”，由于在X线片上可见有关节炎性改变，因此Newman随后将这一疾病重新命名为“退行性脊椎滑脱”。退行性脊椎滑脱通常伴有椎管狭窄，这通常是症状加重的原因。对于有退行性脊椎滑脱的患者，必须要考虑到有椎管狭窄的可能。

  一、发病率

退行性脊椎滑脱发生于年龄超过40岁的患者，在此年龄之前本病很少能够被确诊。其病理特点表现为一个椎体在另一个椎体之上发生向后的滑移，滑移程度小于33%，病变通常发生于L4-5阶段，其发生率要比其他阶段高6倍；在L5椎体骶化的情况下，L4-5滑脱的发生率也要比骶化的L5椎体上方其他的阶段高4倍。其他阶段有相似的滑脱发生率，L3-4的发生率要高于L5-S1。这一病变大约有4%的尸检发现率，在年龄超过60岁的患者的老年女性中，确诊率为10%。女性出现此病变的机率要高于男性4-6倍，可能与韧带松弛及关节突形态异常有关。在研究病例中，糖尿病与退行性脊椎滑脱的病例数不成比例。Imada等发现在卵巢切除术后的患者中，退行性脊椎滑脱的发生率比未接受此手术的患者高3倍。

退行性脊柱侧凸发生于年龄超过40岁原先没有脊柱侧凸的患者，典型的病变累及腰椎，常伴有腰椎前凸减小、侧方滑移及椎管狭窄。男性和女性患者的发病率相当，这与特发性脊柱侧凸不同，后者中女性患者占60%-70%。退行性脊柱侧凸（累及2-5个阶段）也比成人特发性脊柱侧凸（累及7-11个阶段）累及的阶段少，其腰椎出现向左或向右侧弯的机率相当。椎管狭窄的症状最常出现于发生退变侧弯的阶段，在此阶段无论是侧弯的凸侧还是凹侧均存在缺损，可能是由于在出现侧弯之前就有严重的退行性改变。作为这一系列病理改变的结果，在治疗退行性脊柱侧凸时应对椎管狭窄进行减压，并进行内固定融合以防止出现腰椎不稳及畸形的加重。

  二、解剖和生物力学

退行性脊椎滑脱与峡部型脊椎滑脱的区别在于其椎弓峡部完好。由于椎弓完好，随着L4椎体向前滑移，因此除了小关节突的退行性改变外，还逐渐出现椎管狭窄。退行性脊椎滑脱的畸形并不只表现为单纯的滑移，同时还有旋转畸形，这可使硬膜囊及其内的神经结构发生扭曲，并夸大了椎管狭窄的程度。目前解释退行性脊椎滑脱的理论包括：首先出现小关节突呈矢状位及椎间盘退变，随后由于椎体向前滑移导致关节突出现继发改变。矢状位关节突理论提示由于关节突的方向不能有效抵抗滑移的势能，导致椎体出现滑移的趋势，随着时间的推移，最终导致退行性脊椎滑脱。椎间盘退变的理论提出首先是椎间盘狭窄，随后出现关节突过度负载，导致小关节突关节炎性病变的加速，继发出现关节突重新塑形和椎体向前滑移。

现在看来小关节突的关节炎性改变要比椎间隙的狭窄严重得多，随着出现最严重的脊椎向前滑移，椎间隙的狭窄才会更加明显。随着退行性变的进展，似乎存在这样一个连续的病理变化过程。此外，小关节突的方向越接近矢状位，给受累阶段提供的稳定性就越少，但是，关于是否是由于这些变化还是由于原发解剖性变异导致腰椎慢性不稳，还存在争议。Boden等的研究显示L4-5关节突在矢状位的方向上超过45度，那么发生退行性脊椎滑脱的可能性就要增加25倍。尽管女性中退行性脊椎滑脱的发病率要高，但小关节突的方向并未显示出性别上的差异，因此，这给矢状位小关突是退行性脊椎滑脱原发性原因的理论提出了疑问。现已发现小关节突呈矢状位方向与椎间隙的狭窄有关，这提示椎间隙狭窄可增加小关节突的载荷，从而导致继发性的小关节突改变。即便不考虑是否存在原发性的小关节突矢状位改变，这种脊柱不稳导致的小关节突关节炎、椎间盘退变和韧带的增生均可造成症状。在对一个患者进行术前评估，尤其是进行单纯的椎管减压术时，考虑小关节突的方向可能是导致脊柱潜在性不稳的因素之一。

在退行性脊柱侧凸患者中，严重的退行性改变可导致造成显著的腰痛症状。由于退行性病变，腰椎出现力学功能的受损及腰椎前凸的减小。腰椎前凸通常小于60度，有81%的患者出现腰椎侧凸。尽管有33%的患者由于侧凸远侧代偿弯的椎管狭窄而出现症状，但椎管狭窄最常出现于侧凸主弯的顶椎阶段（无论是凹侧还是凸侧），并伴有不同程度的结构性旋转畸形。从特点上看，有神经性跛行和退行性脊柱侧凸的患者不能仅靠腰椎前屈或采用坐位，而达到症状的缓解。这些患者需要用上肢来支撑躯干部，从而使其神经跛行的症状得以缓解。最后，在治疗这些患者时，应将骨质疏松作为一个重要的考虑因素。尽管目前还没有关于骨密度与退行性脊柱侧凸的因果关系的结论，但这些患者通常年龄较大，更倾向于有老年性骨质疏松症，在治疗过程中可能并发压缩骨折。

  三、自然病程

大多数文献对椎管狭窄而不是退行性脊柱侧凸的自然病程进行了描述。Matsunaga、Ijiri和Hayashi报道对145例患者每年进行检查，跟踪时间最少为10年，发现有34%的患者出现脊椎滑脱，且在那些没有进一步脊椎滑脱的患者中，出现椎间隙的继续狭窄。X线检查结果与患者的临床症状之间没有相关关系。实际上，下腰痛在那些椎间隙狭窄的患者中出现改善，这可能提示脊柱存在自发性稳定的过程。在所有的145例患者中，76%始终没有神经功能的损害，但在出现神经症状（包括：跛行、大小便功能障碍）的患者中，有83%的患者可出现症状加重且预后较差。这与Matsunaga等先前的研究结果相似。Matsunaga等在对患者进行超过60-176个月的跟踪调查之后，发现有30%的患者逐渐出现脊椎的滑脱，但没有显著的临床表现。

退行性脊柱侧凸在老年患者中的发病率是6%-30%，大多数侧凸的程度都很小。椎体出现旋转半脱位的情况各不相同，并可在进行不融合的单纯减压术之后加重。尽管女性的发病有一定的倾向性，但男女发病的比例相等。侧弯可表现为逐渐加重，但目前尚没有关于其自然病程的结论性的说法。Grubb等报道在8位患者中，侧弯每年加重1-6度，但这样一个小样本量的研究使其不具有普遍化的意义。

从文献中可以看出，对于这些患者开始时可采用观察和非手术治疗的手段。对于出现神经系统症状或保守治疗无效的患者，应考虑采用手术治疗。

  四、临床评估

退行性脊椎滑脱的症状包括：腰背疼痛、神经性跛行、神经根病变表现，以及偶有大、小便功能障碍。椎管狭窄的症状更为常见，其中腿疼和跛行占68%，32%的患者仅有腰背疼痛。神经根病变表现的发生率是32%，马尾综合征较少见（3%）。神经性跛行和血管性跛行的症状会出现相互重叠，需进行仔细的评估。在鉴别诊断中，还应考虑到周围神经病的可能。

在退行性脊柱侧凸的患者中，有71%-90%会出现神经性跛行的症状，这通常是患者到医院就诊原因，偶尔也可发现有腰椎畸形。这些症状通常在腰椎前屈时不能缓解，为了减轻症状，患者常用双上肢支撑躯干或采用仰卧的姿势，这有别于椎管狭窄和神经性跛行患者通常的情况。尽管神经功能障碍的情况很少见而腰背疼痛症状很普遍，但由于关节突过度增生、侧弯凹侧椎间孔狭窄和侧弯凸侧神经根张力增高，可出现神经根病变的表现。这样首要的治疗应针对腰椎管的减压，并依据潜在的腰椎不稳的可能性进行融合或内固定。

大多数患者的体征没有特异性。腰椎的活动度通常可以保留，但不能过度伸展。在存在椎管狭窄时，让患者腰椎过伸可能**出症状。神经系统检查很少能发现显著的运动、感觉或反射的异常，但必须记录任何异常的发现。必须检查肢体远侧的脉搏搏动情况，以帮助排除外周血管性疾病及血管性跛行。双侧跟腱反射的缺失可提示有周围神经病。腰椎变平意味着退行性改变，腰椎前屈时让腰椎后凸可使冠状面上凸侧的侧弯畸形更加明显，这一改变在退行性脊椎滑脱患者中不存在。在临床治疗过程中，应考虑腰椎矢状位和冠状位的平衡。

  五、影像学诊断

（一）X线检查

X线片是诊断退行性脊椎滑脱和脊柱侧凸的一项简单易行的方法。典型的腰椎向前滑脱见于L4-5，不伴椎弓峡部的缺损。由于有15%的脊椎滑移在仰卧位影像上出现自发复位，因此需要拍摄站立位X线片。不同程度的椎间隙的狭窄均提示存在退行性变。屈-伸位侧位影像可显示腰椎不稳，表现为出现4-5mm的滑移或超过10-15度的矢状位旋转。退行性脊柱侧凸是很明确的，伴有孤立性腰椎侧弯和椎间盘退行性变。在一些患者中可出现正常腰椎前凸的减小和明显的腰椎旋转半脱位，并伴有不同程度的椎体侧方移位。

在制订手术计划时，侧屈位片可提供更多的信息。对于任何腰椎滑脱或后凸畸形的患者，都应拍摄前屈-后伸位X线片；对于有冠状位畸形的患者，应拍摄侧屈位片。对于确定是否要进行前路辅助手术，或者是否单纯从后路完成所有的减压和内固定，这些检查都很有帮助。

Ferguson前后位影像可显示腰骶关节显著的退行性改变，并可更好地显示L5的横突。存在横突发育不全时也提示要考虑进行椎间融合，因为在这种情况下进行横突间植骨，其植骨床太小，尤其是在腰骶融合时。

      （二）脊髓造影后CT检查（CTM）及核磁共振检查（MRI）

脊髓造影后CT检查（CTM）及核磁共振检查（MRI）都用于诊断椎管狭窄（见第一节），可显示关节突的过度增生、黄韧带的肥厚，以及较少见的椎间盘突出。由于关节炎性物质对小关节突的影响，可以出现滑液囊肿，如果确诊有滑液囊肿，那么可能需要改变治疗计划，术中需要进行更广泛的减压，减压范围要到椎间孔区域。

脊柱畸形，尤其是脊柱侧凸，仍是进行CTM检查的一个常见疾病。由于脊柱侧凸及有腿疼和跛行的腰椎滑脱的患者在进行MR检查时，难以获得平行于椎间盘间隙的影像，因此在显示椎管和神经根时采用脊髓造影更好。应拍摄患者站立状态下屈、伸位脊髓造影片，随后必须进行CT检查。动力位的影像可显示仰卧位下无法显示的神经根的压迫。轴位影像可清楚地显示骨性结构的异常，包括：（1）小关节突半脱位及骨赘形成，这通常导致下肢的症状；（2）由于黄韧带肥厚导致的侧隐窝狭窄；（3）神经根在侧弯凹侧椎弓根处的扭曲。由于没有蛛网膜下腔的间隙，因此背根神经结外侧的病变则无法显示。MRI可补充由CTM而获得的信息，尤其是有关软组织的情况，通常在制订治疗方案时很有帮助。

尽管当存在广泛的畸形时所获得的轴位MR影像很有限，主要是显示神经孔和极外侧区域，但对于术前的评估很有帮助。椎间盘的含水量的情况可由T2加权影像显示出来，这是很有意义的信息，它可对手术是止于还是要包括更低位退变阶段的决定产生影响。如L5-S1椎间盘脱水时，就提示应特别考虑手术是止于L4-5阶段还是要包括退变的L5-S1阶段。相邻阶段的病变很常见，对于老年患者应更加谨慎，通常要包括这些病变的阶段。在遇到这样的病例时，也可进行椎间盘造影检查。

      （三）椎间盘造影

Kostuik建议采用椎间盘造影来确定内固定的范围是否要包括L5-S1间隙，及确定成人特发性脊柱侧凸患者的不希望被融合的阶段。尽管目前还没有前瞻随机性研究证实椎间盘造影有助于这些方面的目的，但Kostuik报道采用这一诊断手段取得满意的效果。Grubb和Lipscomb也采用这一技术来确定融合的阶段并取得良好的疗效，尽管他们没发现退行性脊柱侧凸患者需要进行椎间盘造影。实际上，在他们的研究中，对退行性脊柱侧凸的患者不采用椎间盘造影术进行检查，因为在大多数患者中融合范围都包括L5或S1水平，且对所有X线平片上显示的明显退变阶段都进行融合。退行性脊柱侧凸患者的疗效比特发性脊柱侧凸患者稍差。

      （四）其他诊断性检查

肌电图（EMG）和神经传导速度的检查对外周神经病与其他疾病的鉴别很有帮助，尤其是对于糖尿病患者。如果诊断不明确，那么就应该进行神经传导性的检查，因为有神经病变患者的手术疗效难以预测。此外，对一些患者需要进行动脉多普勒、血管造影检查，或请血管外科专科医生会诊。采用自行车-平板试验（见第一节）这种无创性的功能检查也有助于鉴别神经性和血管性跛行。

  六、非手术治疗治疗

保守治疗可应用于因退行性脊柱侧凸和脊椎滑脱而造成椎管狭窄并导致神经性跛行的患者。标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物，并在少数情况下使用支具。特殊康复锻炼方法的疗效尚未明确，但躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧运动似乎对病人有益。

      硬膜外激素注射治疗

硬膜外激素注射治疗已被推荐使用，但迄今为止仍缺乏随机或与安慰对照组比较研究的资料，因此无法确定其在椎管狭窄方面的疗效。皮质激素的抗炎作用是将其用于硬膜外的基础。长期的疗效可能是局麻药与激素共同作用的结果。硬膜外激素注射对有神经根症状的患者疗效最好。由于可能存在背侧中间间隔，限制了药物的弥散，因此穿刺时采用透视引导可有帮助。没有文献支持进行系列的三次硬膜外激素注射，除非是症状在第一次注射后部分缓解。如果第一次注射没有在透视引导下进行且无效，那么第二次注射使用透视引导，以确保穿刺准确并使药物得以弥散。如果在进行了一次准确的穿刺注射后没有取得满意的疗效，那么不建议进行更多的穿刺。如果硬膜外激素注射成功，那么可开始物理治疗。

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很好的文章。对重症患者的非手术治疗，需增加论证，这是一个既不挣钱又浪费时间的课题。

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