钉棒系统在腰椎骨狭窄症减压术中的应用

洛**因

钉棒系统在腰椎骨狭窄症减压术中的应用（附183例）
钉棒系统在腰椎骨狭窄症减压术中的应用（附183例）
南昌大学第三附属医院骨二科
吴培斌  张志平  熊含颖 沈锋 章翀 简蔚泓
【摘要】：目的  探讨腰椎管狭窄症手术的要点及钉棒内固定在减压术中的作用及意义。方法  回顾分析我院从2003年2月—2007年2月行腰椎后路减压钉棒内固定，横突间植骨融合治疗183例腰椎狭窄症的临床资料。结果  对183例患者随访12-56个月，平均为26.5个月，术后间歇性跛行改善率183例（100%），下肢肌肉障碍恢复131例（70.1%），肌萎缩46例均有恢复，患者108例感觉障碍者，完全恢复67例（72%），部分恢复72例（66.7%），恢复差有8例（7.4%），其中有7例是第二次翻修术后，有1例翻修术后16个月因脑部胶质细胞瘤死亡，有3例病人术后出现足背伸力差，足背外侧皮肤麻木，3个月后恢复。结论  在腰椎管狭窄症减压术中钉棒内固定对结构性动力性失稳病人可起到复位相领椎体间稳定及椎间融合的作用；使椎间高度得到维持，减少残余间盘组织进一步变性向椎管内脱出。
【关键词】钉棒内固定、腰椎管狭窄症、椎管减压方法
随着人口的老年化，退变性腰椎管狭窄症患病率不断上升，腰椎管狭窄症是一种常见病、多发病，减压手术作为有效的治疗手段已被广泛应用到临床，腰椎管狭窄症患者多有结构失稳，加之减压术后稳定性进一步下降。在腰椎管狭窄症中钉棒内固定横突间植骨融合技术就显得非常重要，并被广大骨科医生所采用。2003年2月—2007年2月我院采用广泛椎板减压术、钉棒内固定、横突间植骨融合术治疗183例，腰椎管狭窄症病人报告如下，并探讨钉棒内固定，在椎管减压术中的用途和意义。
1．临床资料
1.1  一般资料
本组病例183例，男84例，女99例，年龄45-83岁，平均年龄57.8岁，病程6个月-22年，平均34.5个月，患者均有间歇性跛行，步行距离10-800m，平均300m。有双下肢症状者87例，有单下肢症状者96例。检查所见，小腿及足背皮肤感觉减退108例，肌力下降者131例，肌萎缩者45例。直腿抬高试验阳性者98例。全部病例行腰椎正侧、侧位、左右侧斜位片。前后屈伸位X线平片。全部做MRI或CT片检查。183例患者均有不同程度的腰椎退变性改变。侧弯有58例，后凸症19例，骶椎腰化17例，腰椎I°骨脱53例。黄韧带肥厚179例。椎间关节增生175例，椎间盘突出或膨出单阶段48例。2个阶段78例，三个阶段57例。
1.2  手术方法
全组病例均在经保守治疗无效，腰部不适，间歇性跛行加重下，入院后所有病人均在全麻插管成功后，患者俯卧位于手术台“U”型胸腹垫上，常规消毒铺巾后，行腰部后正中切口，分离显露病变阶段的棘突、椎板、关节突及横突。术中探查腰椎不稳定阶段及减压区域的不稳定程度。根据术前设计的需要稳定的阶段先行椎弓根钉置入。C型臂X光机术中确定椎弓根的位置良好后，再进行椎管减压。先咬除相应阶段的棘突，咬除所需减压阶段全椎板。彻底清除硬膜囊后方、椎板间及椎管侧方的增厚的黄韧带。摘除前方压迫神经根硬膜囊的椎间盘。进一步对狭窄区域的侧隐窝及神经根管进行充分的减压使硬膜囊松弛，神经根活动度很好，术中所见单纯中央管狭窄26例，均合并有I°滑脱。中央椎管狭窄合并双侧侧隐窝狭窄85例，单侧侧隐窝狭窄107例，其中单侧或双侧神经根管狭窄97例，根据减压程度决定进一步融合，包括椎间关节及横突间的植骨融合。
1.3  术后处理
术后绝对卧床观察切口。消炎、止血、脱水、消除神经根水肿，留置负压引流球，观察有无脑脊液，对脑脊液漏患者，负压球加少量负压，保持动态平衡俯卧抬高床脚使头低腰高部位，保持切口干燥，72小时后拔除引流管，术后10天嘱病人带回护腰行床上双下肢功能锻炼。早期行双下肢直脚抬高功能练习。2周拆线，根据术中固定情况及患者骨质量情况，3-4周后指导患者下地练习行走，出院后每月定期复查摄X线片观察固定阶段稳定情况和神经功能恢复情况。半年以后每3个月复查一次观察骨质融合情况。
2．结果
对183例患者进行术后随访12-56个月，平均为26.5个月，随访结果间歇性跛行改善者183例（100%），下肢肌力恢复131例（70%），肌萎缩45例均有恢复，感觉完全恢复67例（72%），部分恢复72例（66.7%），恢复差有8例（7.4%），其中7例是第二次翻修手术，有1例患者翻修术后16个月因脑胶质细胞瘤死亡。在183例患者中有11例有不同程度脑脊液漏（6.01%），其中有1例脑脊液漏引起脑膜炎。经神经内科抗炎治疗痊愈出院。有3例患者术后出现足背伸力差外侧皮肤麻木。3个月后自行恢复。术后影像学检查显示术前腰椎I°滑脱的病例均获得矫正，内固定物位置良好，1年后复查横突间植骨已融合（图2）。
3．讨论
3.1  腰椎管狭窄症的原因及手术要点
由于随着年龄的老年化，椎间盘内髓核水份越来越少，椎间盘的弹性越来越差。加之椎间盘受外力作用，出现相应阶段椎间盘退变形成硬膜囊神经根前方受压。同时会继发椎间隙变窄，椎间关节重叠失稳，产生一系列病理变化，相邻椎体前后缘骨质增生。小关节失稳导致小关节突尤其是上关节突的增生内聚肥厚。椎弓下沉黄韧带皱  增生肥厚，椎板向后重叠。致使椎管侧方后方形成压迫。腰椎管的狭窄是由于腰椎管的结构发生改变而导致椎管的结构发生改变而导致椎管容积减小。使前方、后方、侧方受压，出现神经根马尾神相应的症状。手术一定要做到充分减压，因为减压彻底是否关系到手术后的效果。Gugui研究发现手术失败病例中，56%是因为减压不充分而造成的[1]。
3.2  手术的关键在于前方的椎间盘增生骨赘摘除。侧隐窝的减压，神经根管的扩大。后方椎板的广泛咬除，黄韧带彻底清除。术中所见20%的病例没有椎间盘突出，只是由于黄韧带的肥厚，椎间关节增生导致硬膜囊和神经根受压。因此在减压术中，一方面要充分认识到与单纯椎间盘突出髓核摘除的本质不同；另一方面应该分别对中央管、侧隐窝、神经根管做充分的减压。
3.2  内固定在术中的作用和意义
腰椎管狭窄症的主要原因是由于退变引起的结构改变。致使腰椎失稳，作者从术中观察到腰椎越不稳定的病例，黄韧带小关节、椎体上下缘骨赘增生越严重。本组有腰椎间盘突出者141例，黄韧带肥厚178例，椎间关节增生175例。50%以上病例年轻时有重体力劳动及腰痛的经历，可以推断腰椎失稳和退变是腰椎管狭窄症的重要基础。加之后路椎板广泛小关节咬除增加腰椎的不稳定。从而产生较减压前更严重的症状和体征。治疗腰椎管狭窄建立腰椎的稳定是根本的。钉棒内固定横突间植骨融合技术的应用在很大程度上为腰椎管狭窄症的彻底减压提供了可靠的技术支持[2]。钉棒内固定使用，可使滑脱复位，可以使结构稳定，植骨融合使腰椎取得永久性稳定，内固定可以使摘除椎间盘后相关间隙的高度得到维持，并减少残余组织进一步变性向椎管内脱移。
有报道指出：不稳定阶段固定以后，相邻阶段不稳定发生率高达24.6%，老年患者高达36.7%[3]，所以应特别注意责任狭窄区的确认和此区域的充分减压，避免多阶段、大面积、非狭窄区的减压术。多数影像学和临床手术报导：病变区域总是在椎间盘、黄韧带、椎间关节水平。此区域也是脊柱活动区和不稳定区域[4]。手术应重点对此区域进行探查和减压。本组病例多为老年退变性腰椎管狭窄。椎前腰椎滑脱53例，椎间关节增生175例，其中单纯中央管狭窄26例，均为伴有腰椎滑脱的病例。其余162例均有侧隐窝及神经根管狭窄，因此可以认为本组病例均存在减压前或减压后的不稳定因素，手术减压和植骨固定对于减轻患者的症状具有同样的意义。
3.3  手术后康复锻炼
腰椎管狭窄症的治疗主要是椎管减压、钉棒的内固定、植骨融合，减压目的针对马尾神经和神经根的受压，钉棒内固定是起稳定作用，这是暂时的，永久的稳定作用是植骨融合后，但在骨质融合之前力量作用主要在钉棒上，这一期间是危险期，容易发生钉棒的松动和断裂，近期的稳定作用受到钉棒材料质量、类型及患者骨质等因素的限制，针对近期稳定的危险性制定患者功能锻炼的计划。使患者安全进入术后康复和骨质融合期。另一方面术后马尾神经，神经根的粘边也是影响手术疗效的主要原因之一，Lawson报导，椎板切除减压术后可有大量疤痕组织填充椎板切除后的间隙。这些组织常造成神经根及硬膜囊受压，引起术后腰腿痛[5]。作者认为，术后非负重下床早期锻炼可以使神经根完成生理范围内的滑动距离，减少神经根的粘连和疤痕组织的形成。本组病例要求患者10天后护腰围在床做双下肢的锻炼。防止硬膜粘连加强神经根的活动度，3-4周下床练习行走。通过这些方法，可以起到稳定腰椎，减少并发症达到提高远期疗效的目的。

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