急性肢体缺血综合征

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急性肢体缺血综合征
武汉协和医院 作者：金毕　刘建勇
编者按：急性肢体缺血综合征（AEIS）是一组复杂的外科急症，其具有病因多样、发病突然、症状明显、进展迅速、后果严重的特点，早期明确诊断和及时正确的处理是决定治疗效果的关键。本文介绍急性肢体缺血综合征的病因研究进展，探讨早期完善诊断的方法。
    摘  要: 急性肢体缺血综合征（acute extremities ischemia syndrome, AEIS）是一组复杂的外科急症，其具有病因多样、发病突然、症状明显、进展迅速、后果严重的特点，早期明确诊断和及时正确的处理是决定治疗效果的关键。本文介绍急性肢体缺血综合征的病因研究进展，探讨早期完善诊断的方法。
    关键词: 急性肢体缺血综合征 动脉栓塞 病因分型
      
急性肢体缺血综合征(AEIS)是指各种原因引起的肢体动脉血供短时间内急剧减少，导致肢体相应部位缺血、缺氧的一系列病理生理改变和临床综合症。AEIS是包括急性动脉栓塞在内的一大类临床急症,其发病率逐年增长，发病原因亦趋复杂。可单发，也可多个肢体同时或先后发生。因其病情变化迅速，如不及时诊治，往往导致肢体组织坏死、截肢等，甚至引起严重感染、急性肾功能衰竭以及多器官功能衰竭等，危及生命。文献报告急性肢体缺血综合征所致截肢率和死亡率分别为12.7%和9.0%1，同时显示截肢率与性别、年龄、及手术有关，而死亡率与手术、肝素治疗及年龄有关1。包括急性动脉栓塞在内的多种原因均可导致肢体急性缺血。此前，有关报道多集中讨论急性动脉栓塞2-4，关于AEIS的具体发病原因国内尚未见完善报道，本文就其研究综述如下。      
造成AEIS的临床原因众多。按AEIS发生时病变动脉壁的完整性，可将急性肢体缺血性疾病分为A、B两型：A型为动脉壁完整型，B型为动脉壁不完整型。A、B型各再分为三个亚型，具体为：
    A型： 动脉壁完整型：      
A1型，动脉腔内堵塞：此型最为常见。一直以来临床上多以急性动脉栓塞来取代AEI加以研究和报道。这样，可在一方面使对我们急性动脉栓塞的认识大大提高，对其诊治技术和效果都起到了巨大的作用，另一方面，往往却又忽视了能导致AEI的其他原因，造成误诊和治疗中措手不及以及治疗措施不确切的情况。此亚型包括动脉栓塞和动脉血栓形成两种，其中又以急性动脉栓塞常见，是临床最多见的急性肢体缺血性疾病，占总病例数比例达89.77%5, 甚至有报道发生于婴幼儿6。动脉栓塞栓子来源以心源性栓子为主，约为78.16%，非心源性栓子为12.64%，不明来源的栓子为9.2%4。心源性栓子绝大部分为心脏附壁血栓，此类患者约70%合并心房颤动。其他少见栓子包括动脉瘤附壁血栓7、瘤栓（如心脏黏液瘤8）、癌栓9（如肺癌、肺转移癌）、动脉硬化斑块、异物栓子（如医源性异物、气体）等，笔者甚至见过急诊取栓手术后病检显示取出物为心脏瓣膜组织的病例；动脉血栓形成多为在原有病变基础上或为动脉侵入性操作后局部或远端形成血栓，前者约占28.96%5，如原有动脉粥样硬化斑块，斑块破裂或脱落形成溃疡性内壁，激活血小板，并在局部形成血栓，或各种动脉壁受压、损伤后局部及远端形成血栓等；后者居多，约为70.14%5。其他导致动脉腔内堵塞的病变尚有动脉粥样硬化闭塞症、脉管炎、多发性大动脉炎等，但大都是慢性过程，一般不引起肢体急性缺血。      
A2型，动脉腔外受压：包括各种原因使用或误用止血带10、止血绷带等，骨折残端压迫动脉，术后缝线、组织等压迫动脉，以及某些弥漫性压迫如骨筋膜室综合症、肢体静脉血栓形成或外伤等所致的股白肿、股青肿11等急性肿胀压迫动脉，导致远端组织急性缺血。需要指出的是，动脉周围或动脉本身的肿瘤浸润动脉致狭窄、闭塞或腘动脉压迫综合症12等，一般病变进展较慢，不至于引起肢体急性缺血。      
A3型，动脉壁痉挛：动脉壁的痉挛性病变多为暂时性，持续时间短，一般不会引起严重的肢体缺血。但笔者在临床亦见过因动脉壁痉挛致四肢末端均出现组织坏死的病例。此外，局部封闭治疗引起动脉壁痉挛等致肢（指）端缺血坏死的病例在临床亦不少见，鉴于此种治疗方法应用的广泛性，尤其值得警惕。其他可能会引起急性缺血的动脉壁痉挛性疾病尚有Raynaud综合症等。
    B型： 动脉壁不完整型      
B1型，动脉壁破裂：动脉壁破裂多见于各种外伤、手术以及动脉穿刺等。各种原因所致的动脉壁破裂在数量上仅次于A1型，文献亦有单独报道13。临床常见的有锐器刺伤、骨折残端刺伤、介入治疗穿刺损伤、***摄入者反复不洁注射致股动脉损伤、手术损伤动脉等。此外，尚有结缔组织疾病所致动脉自发性破裂等。单纯性动脉壁破裂可能不会引起明显的肢体缺血，而以损伤部位出血、血肿和（或）假性动脉瘤形成等表现为主，但在动脉壁完全离断、局部形成高张力的血肿或假性动脉瘤等情况压迫动脉，或压迫静脉致静脉内高压进一步压迫并影响动脉血供时，则可引起肢体急性缺血。值得注意的是，在其他病变合并有动脉损伤时，易因对其他病变的处理而延误对动脉损伤所致的肢体急性缺血的诊治，如有文献报道对外伤病患因行骨折复位内固定术而延误对同时存在的动脉损伤的诊断及治疗14。      
B2型，夹层动脉瘤：包括夹层本身所致和夹层治疗过程中造成的急性肢体缺血15-16。前者见于发生于主动脉的夹层动脉瘤，撕裂的内膜可以堵塞包括头臂干、左锁骨下动脉、髂动脉在内的主动脉分支开口，造成肢体急性缺血。发生于主动脉以外的动脉夹层致肢体急性缺血病例罕见。本文将夹层动脉瘤所致的肢体急性缺血单列一个亚型，旨在提倡提高面对肢体急性缺血时对可能存在主动脉夹层的重视以求进一步完善诊断，掌控全局。此外，对于不典型的主动脉夹层病例，胸腹部疼痛并不十分剧烈，而以下肢急性缺血表现为主，甚至有约2%-3%的夹层病例病程中始终没有剧烈疼痛17，部分病例并不存在明显的危险因素18，尤易因误诊而延误重要病情19。对于有高血压病史的肢体急性缺血患者，更应考虑到夹层动脉瘤可能，文献报道80%的夹层动脉瘤患者既往有高血压病史20.      
B3型，医源性损伤：随着血管外科和腔内、介入治疗的快速发展，医源性损伤越来越常见21-23。一般的，术中短期阻断肢体动脉血流不会引起严重的后果。但手术结扎或误扎缺少侧枝的动脉主干，常会引起肢体的急性缺血，甚至坏死等。笔者还遇到数例动脉损伤和破裂后行动脉修补或重建手术所导致的急性动脉缺血，此类情况的发生原因主要是修补动脉缺损时导致了局部明显的狭窄，当时虽然血流还存在，但术后很快就有血栓形成；或者动脉壁处破裂外，还合并有明显的挫伤，但只作了简单的修补，未将有挫伤的动脉完全置换掉，导致了术后的血栓形成。需要指出的是，在某些情况下，明知可能会引起肢体急性缺血，仍不得已而冒险结扎动脉主干，如处理摄毒者反复不洁穿刺致股动脉形成严重感染的假性动脉瘤并破裂出血时，针对病变股动脉的处理就是这种不得已而为之的典型例证24。      
由此可见，急性肢体缺血性疾病的病因比较复杂，结合该病本身的特点，临床上应当受到广泛的重视。以上分类各型之间有部分重合，希望能对AEIS的临床诊断起到一定的作用。做到尽可能作出明确的病因诊断，并进一步进行针对性的治疗，则可望减少此疾病所带来的严重后果。
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