整理的关于功血的资料

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功能失调性子宫出血简称功血，为妇科常见病。它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50％患者发生于绝经前期，育龄期占30％，青春期占20％。
一、无排卵性功能失调性子宫出血
【病因】功血原因是**或卵巢激素在释出或调节方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节，营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
【病理生理】无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但两者的发病机制不完全相同。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，且无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。而围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几己耗尽，尤其剩余卵泡对垂体**的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是**水平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。
正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。无排卵性功血是由于单一雌激素**而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在单一雌激素的持久**下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，正如外源性雌激素应用撤退后所引起的出血，属于雌激素撤退出血。雌激素突破出血有两种类型，其与雌激素浓度之间存在着一种半定量关系。低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长;高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。
正常月经的周期、持续时间和血量，表现明显的规律性和自限性，而大多数无排卵性功血患者不具有这些特点。严重的无排卵性出血易发生在雌激素分泌量多或持续时间长的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宫内膜不受限制地增生，与此同时，却无致密坚固的间质支持，致使此种组织脆弱，易自发溃破出血;无孕激素作用的子宫内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生阶段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血;不规则的组织破损和多处血管断裂，又因小动脉的螺形收缩不力，造成流血时间长、流血量多且不易自止。此外，多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。
【子宫内膜的病理变化】根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。
1.子宫内膜增长过长
根据国际妇科病理协会(ISGP,1998)分类如下。
(1)简单型增生过长:即腺囊型增生过长。指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，无分泌表现。间质常出现水肿、坏死，伴少量出血和白细胞浸润。
(2)复杂型增生过长:即腺瘤型增生过长。指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。
(3)不典型增生过长:即癌前期病变，10%-15%可转化为子宫内膜癌。指腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。根据腺体增生是否出现背靠背群集，分为单纯性不典型增生和复合性不典型增生，根据其组织学病变程度不同分为轻度、中度、重度不典型增生。不论为简单型或复杂型增生过长，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。此类改变已不属于功血的范畴
但对ISGP的分类新近欧洲的数位学者认为它还存在以下几方面不足：①可重复性不理想，诊断结果易受个体因素的影响，不同的诊断者甚至同一诊断者在不同时间的诊断结果可存在不一致；②单纯性不典型增生少见，将不典型增生分为单纯性不典型增生和复合性不典型增生两类，对临床处理并未提供有益的信息；③单纯性增生、复杂性增生预后相似，区分二者意义不大。故而~rgemn等学者建议将内膜增生分为：①增殖性；② 内膜瘤变；③ 周期性子宫内膜。其中增殖性包括了ISGP分类法中的单纯性增生及复杂性增生，内膜瘤变包括了不典型增生及高分化腺癌。
病因：括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、内分泌功能性肿瘤、外源性雌激素的应用，遗传因素，DNA修复缺陷的肿瘤，高学历，三苯氧胺。
发展：大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。一般认为，子宫内膜增生可以有以下3种发展方向：①病变消退或好转；②病变持续或加重；③癌变。
高危因素：不典型增生发展为腺癌常是一个漫长的过程，l～l5年不等，平均约4年。进一步的观察发现，不典型增生是否发展为癌与有无高危因素存在有关。这些因素包括：①年龄：绝经前不典型增生癌变率为3％，而绝经后升至25％；②病理分级：轻、中、重度不典型增生的癌变率分别为15％、24％、45％；③对孕激素治疗的反应：如果内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能，甚至病变已经进展为癌；④DNA含量：核型为异倍体者癌变的机率高于二倍体者；⑤组织细胞的核形态：计量学测定结果对预测子宫内膜不典型增生的最后结局有参考意义。
治疗：①孕激素：子宫内膜增生没有不典型增生时对激素治疗反应较好，特别是绝经后状态。宫内用左炔诺孕酮治疗相对于口服孕激素治疗来说是一个更好的选择。出由激素替代疗法导致的 子宫内膜增生患者中，超过90％的患者可以通过药物治疗逆转。雌激素不连续使用和持续口服安宫黄体酮10 mg／d应用6周或循环使用3个月(每月2周)是丽种较普遍使用的方法。Figueroa-Casas等总结得出，孕激素对由激素替代疗法导致的子宫内膜增生疗效显著。
②GnRH不仅可通过影响内分泌调节轴对子宫内膜产生间接抑制作用，还具有直接抗增殖效应，其作用主要通过和高亲和性的GnRH特异性受体结合而产生，但单用时效果不佳。GnRHa主要适用于复杂性增生，特别是不能手术或需行孕激素治疗或年轻患者。没有不典型增生的子宫内膜增生病例对GnRHa治疗效果较好，相反有不典型增生的病例治疗效果不理想。
③达那唑(danazo1) 是雄激素类药物，为17a-乙炔睾酮衍生物，具有弱雄激素作用，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，而无雄孕激素活性。
雄激素可对抗雌激素，促使子宫内膜变薄、萎缩，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少盆腔充血，同时抑制下丘脑**释放激素(GnRH)释放，减少脑垂体**分泌，使出血减少。对于更年期患者，还可达到早日闭经的目的。Rosenfeld 认为达那唑可造成一种低雌激素状态，并显著减少出血，有效率几乎达100％ 。CharlesI 用达那唑治疗功血出血较多者，根据出血量的不同每日剂量在200～400 mg，可有效将出血量由200 mL以上减少至25 mL以下。对于青春期功血一般不主张用雄激素，但在单独应用雌、孕激素止血效果不佳时，可适当加用少量雄激素。大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，故单独应用时效果不佳，且长期大量应用会带来体重增加、皮脂增多、嗓音增粗等不良反应，应慎用。每天使用200 n1g，其失血量平均从95 Tnl下降到不足14 Tnl。表明这将成为月经过多患者的暂时药物治疗的一种有价值疗法。然而，长期治疗的可能性由于它的副反应和代谢方面的影响而受到限制。见，达那唑短期使用是积极的，长期使用受到限制。
④保守治疗对分化好的I期年轻患者在紧密监视下可以考虑使用。研究表明大剂量的安宫黄体酮的乙酸盐对复杂不典型子宫内膜增生想保留生育能力的患者来说，是安全有效的治疗方法。对重度不典型增生，宜选用大剂量孕激素持续性治疗。药物治疗时应定期刮宫，以3个月为1个疗程，每疗程结束后经刮宫观察子宫内膜反应，如子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转化好，可停药观察。对治疗后子宫内膜增生好转，但未完全恢复正常者，应继续用药；而对药物治疗后病变无好转或加重的顽固性病例及停药后复发者，应警惕癌变的可能，宜改行手术治疗。在治疗时，应首先明确诊断，查清不典型增生的原因，如存在多囊卵巢、卵巢功能性
肿瘤、垂体瘤等情况时，应作针对性治疗。
⑤手术治疗主要针对以下几种情况：a年龄>40岁、无生育要求者，特别是已属绝经前后妇女，由于其癌变率明显上升，且合并癌一般有深肌层浸润，分化以低 中分化为多，宜手术；b药物治疗后无效或停药后复发者；c与子宫内膜癌鉴别困难者；d患者选择手术者。手术的主要方式为子宫切除术，另外也包括刮宫、卵巢楔形切除，也有文献报道[墙]可采用子宫内膜切除术。综述提示有不典型增生的患者除了有手术禁忌证，均应接受子宫切除术。
预防：青春期功血患者发生子宫内膜增生的可能性非常小，因此青春期功血患者初诊时没必要为排除子宫内膜病变而行诊断性刮宫术。尽管如此，定期补充雌孕激素或孕激素对减少日后子宫内膜增生的发生还是有意义的。
围绝经期是子宫内膜增生的高发年龄，因此对绝经过渡期功血的患者首选刮宫，目的一是止血，二是排除子宫内膜病变。如果病理证实没有子宫内膜病变，应定期补充孕激素，目的是保护子宫内膜

2.增生期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。
3.萎缩型子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
【临床表现】无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生**不规则流血，血量往往较多，持续2-3周或更长时间，不易自止;有时则一开始即为**不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹痛痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。
【诊断】主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。
1.详细询问病史 应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型:①月经过多:周期规则，但经量过多(>80ml)或经期延长(>7日);②月经频发:周期规则，但短于21日; ③子宫不规则出血:周期不规则，经期长而经量不太多;④子宫不规则过多出血:周期不规则，血量过多。
2.体格检查 包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
3.辅助诊断
(1)诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。诊刮时应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫;不规则流血者可随时进行刮宫。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。
(2)子宫镜检查:子宫镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在子宫镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
(3)基础体温测定:是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵
基础体温单相型(无排卵性功血)
(4)宫颈粘液结晶检查:经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
(5)**脱落细胞涂片检查:涂片一般表现为中、高度雌激素影响。
(6)激素测定:为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。
【鉴别诊断】必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其青春期女孩的**或宫颈恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤，以及围绝经期、老年期妇女子宫内膜癌易误诊为功血，应注意鉴别。
1.全身性疾病 如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。
2.异常妊娠或妊娠并发症 如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
3.生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
4.生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
5.性激素类药物使用不当。
【治疗】
1.一般治疗 患者体质往往较差，呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。
2.药物治疗 内分泌治疗极有效，但对不同年龄的对象应采取不同方法。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗;围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并作严密观察，以免性激素应用不当而引起出血。
功血，特别是无排卵型功血的患者由于无孕激素的分泌，造成子宫内膜不能呈分泌期改变，子宫无法通过正常收缩闭合螺旋小动脉而导致出血不止。因此，理论上如果能够让内膜完全脱落或修复后，即可达到止血目的。通常应用性激素止血的措施可归结为以下3种：(1)子宫内膜脱落法：使子宫内膜完全脱落，通过正常的宫缩闭合螺旋小动脉而止血。(2)子宫内膜修复发：让部分脱落的子宫内膜重新修复而止血。(3)子宫内膜萎缩法：使未脱落的内膜萎缩变薄而止血。（4）诊断性刮宫。能够执行上述措施的性激素疗法相应为：(1)采用孕激素治疗，使子宫内膜发生完全的分泌期改变，停药后子宫内膜完全脱落后止血。(2)采用相当大量的雌激素使子宫内膜快速生长，使内膜已脱落的部位修复，达到止血目的。(3)应用超大剂量孕激素使子宫内膜在短期内萎缩变薄止血。
在不同情况下如何选用上述疗法，主要依据患者血红蛋白(Hb)水平、功血的类型、各种性激素制剂的可得性、患者的反应性、合并的其他情况等等，其中前两者是关键因素。
（1）止血:
A大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。
1)孕激素: 其作用机制一般认为有两个方面，一方面可直接作用于子宫内膜，使之转化为蜕膜，而后萎缩，另一方面可直接作用于垂体部位，影响促卵泡激素(FSH)分泌及FSH与黄体生成素的比例。近年来研究发现，孕激素还具有抗血管生成作用，可抑制内膜增生；孕激素止血的作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，从而达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，可起到药物性刮宫作用。无排卵性功血由单一雄激素**所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称 "药物性刮宫"。对由于激素替代疗法引起的子宫内膜增生效果显著。适用于体内己有一定水平雌激素的患者。。
A子宫内膜脱落法
但临床中因孕激素作用时间短？，子宫内膜分泌期转化不完全，撤退出血量较多，需同时加用雄激素(例如丙酸睾丸酮25mg，qd X 3d)。笔者经验可延长至5～7d，因使用孕激素后，患者出血很快明显减少或完全止血，使用时间稍长，可使患者血红蛋白水平进一步升高，减少失血带来的问题。但孕激素不能长时间使用？，否则可能会引起再次出血。如需长期使用，则要数倍增加孕激素剂量，效果同内膜萎缩法。
需要注意的问题：(1)一般情况下，应用孕激素后．子宫出血即使不停止也会明显减少，如果出血无明显变化或
增多，则需首先除外妊娠的町能；其次要考虑子宫内膜病变的问题，如子宫内膜癌变、不典型增生或黏膜下肌瘤或息肉及宫颈因素等。(2)停用孕激素后2—4d，通常会发生撤退性出血，并且在7d左右结束。如果撤退性出jfIL超过10d未结束，则应进行仔细的妇科检查并进行内膜活检，重点除外子宫内膜病变，如癌变或不典型增生等。
合成孕激素分为两类，常用的为17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睾酮衍生物(炔诺酮，双醋炔诺酮等)。17-羟孕酮衍生物止血效果好，但肝损害大，需用最低的剂量。19-去甲基睾酮衍生物止血效果不如前者，但增大剂量后止血效果好，而且肝损害少，故为临床常用。可选用对内膜作用效价高的炔诺酮(妇康片)5-10mg口服，每6小时一次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血其他口服制剂如：醋酸甲羟孕酮(商品名为安宫黄体酮)8mg／d，连续使用7～10d。或天然孕激素达芙通10mg，bid，连续7～10d。其他口服制剂类似。
B子宫内膜萎缩法
通常会选用高效或大剂量孕激素使子宫内膜发生萎缩性改变而达到止血目的。常用的制剂有l8-甲基炔诺酮，或左炔诺孕酮等，但目前市场上很少有上述制剂，临床中有时选用毓婷(一种紧急避孕药，其中含左炔诺孕酮0．75mg)，起始剂量每天2—3片，通常3d内可止血。后可逐渐减量(主要为避免其对肝功能的影响)，目前尚无统一的观点明确怎样减量，北京协和医院的经验为可借鉴内膜修复发中雌激素剂量的减少模式，将孕激素(毓婷)减低至l片维持，至血红蛋白水平至lOOg／L后停药撤退。该情况下停药后，撤退性出血量一般较少。另外，可选用的制剂有醋酸甲羟孕酮或醋酸炔诺酮等，如应用需数倍增加剂量，如醋酸甲羟孕酮，建议用量为30～60mg／d，止血后减量方法同上。应用中存在的主要问题：(1)内膜萎缩法通常建议用于绝经过渡期女性或合并免疫系统疾病患者，如红斑狼疮患者，极少用于青春期或育龄期女性。因部分患者可能发生月经量减少，甚至极少数可发生闭经。(2)治疗中需监测肝功，以免造成肝损害。
2)雌激素:应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。子宫内膜修复发
口服雌激素的药物代谢特点决定了血药浓度的不稳定，止血效果稍差。且大剂量的口服合成雌激素会引起恶心、呕吐；天然雌激素则无不良反应。目前多选用妊马雌酮（倍美力）l.25～2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg/d;也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg。口服己烯雌酚的缺点是胃肠道反应重，药物吸收慢，不易迅速奏效。其他天然雌激素制剂如戊酸雌二醇(商品名补佳乐，每片lmg)、17一p雌二醇(每片lmg)等均可使用，方法同上。因口服药物方便，患者较易接受。
常用雌激素制剂为苯甲酸雌二醇．肌肉注射用，每支1mg，起始剂量自2mg开始，应用后4h内观察出血量，一般雌激素在给药2h后起效，如果4h出血减少但未完全止血则再给予2mg苯甲酸雌二醇；如果4h完全止血，可以观察至6h或8h，直至有再次出血的征象，再给予第二次药物2mg，并采用同样方法观察出血情况，至满24h计算总的用药量，而后按实际观察到的情况给予苯甲酸雌二醇2mg．q4h(24h总量12mg)或q6h，q8h等不同剂量，通常要求止血后，维持该剂量3d，后再减量．例如2mg，q4h，可以减到2mg，q6h，但最多1次减量不能超过24h总用药量的1／3，再维持3d，依此类推，直至Hb≥100g／L，可加用孕激素5—7d撤退出血。没有必要减量至lmg／d或维持至多久再停药。
药物应用中需要注意的问题：(1)保证该疗法有效性的基本条件是凝血功能正常。因此，首先要除外血液系统疾病等，才能开始用药，需要强调的是对于Hb<50g／L，一般情况差，近期出血的患者，即使不伴有血液系统疾病，因失血而丢失大量凝血因子也会发生凝血机制异常等问题，需先进行凝血功能方面的全面检查，或先给予400—800mL
新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。(2)对于苯甲酸雌二醇剂量已达到12mg／24h，在48—72h仍未能有效止血时，需
反复检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等，或除外妇科其他引起出血的疾病如黏膜下肌瘤或息肉等，
甚至妊娠的可能性。(3)在达到止血目的，雌激素剂量未改变，但又反复出血时，需核对在肌肉注射时是否有漏药的
可能(因苯甲酸雌二醇针剂为油剂，肌肉内推注较困难)。(4)止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前24h总量
的1／3，否则，容易引起再次出血，如再次出血，需恢复原用量。（5）不论应用何种雌激素，血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3-7日发生撤药性出血
（3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但不能改变子宫内膜的组织结构，无立即止血的作用。大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。 功血治疗中可同时加用雄激素，其主要目的是收缩血管，减少出血，但单纯使用无法达到止血目的。一般选用剂型为丙酸睾丸酮，每支25mg或50mg，每周期内(1个月内)用量不超过300mg，分3d给予。青春期女孩一般给予25mg／d，连用3d，绝经过渡期妇女可增加剂量。

4)联合用药:由于性激素联合用药的止血效果优于单一药物，因此
①青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药l片，每6小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日一片，共20日停药。
②围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。
③孕激素可联用三苯氧胺
（5）新型避孕药的使用
目前常用的两种新型避孕药：妈富隆与敏定偶，都含有35ug的炔雌醇，但分别含有高效孕激素地索高诺酮与孕二烯酮。由于其高效性，可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用。而且，低剂量雌激素可诱导孕酮受体的产生，加强孕激素的作用。临床使用的原理部分类似于内膜萎缩法，使月经量减少，但不会造成闭经。如何应用，目前国内尚未达成共识。笔者经验为，选用血红蛋白水平在60g／L以上的患者，起始剂量自每次2—4片开始，q4h或6—8h给予，通常在48—72h内止血，而后维持3d，减量模式类似于内膜修复发中雌激素的减量模式。至血红蛋白水平升高至l0og／L后，停药
(6)特殊情况处理
在没有检查血红蛋白水平的情况下，即已给予子宫内膜脱落法。如果患者Hb1>80g／L，撤退性出血不会造成严重影响；但如果患者Hb<70•g／L，特别是那些血红蛋白水平已经非常低(50g／L左右)的患者，一次孕激素撤退性出血后血红蛋白可降低20—3Og／L，这样会使本已重度贫血的患者病情进一步加重。加用雌激素治疗是不合适的(因内膜已经处于分泌期的改变中)，合适的选择是给予支持疗法，例如输血，补液，维持电解质平衡等。因撤退性出血一般在7d内(量多时为2—4d)即可止血。

B中、少量出血者
需要根据子宫内膜厚度来选择药物。
内膜不厚，且长期不规则出血者，可用孕酮类使子宫内膜撤退性出血，让患者感觉是一次正常“月经”。常用甲羟孕酮10mg/d，口服10天或黄体酮10mg/d，肌注，共3天，停药后3—5天月经来潮，于‘月经’第5—7天用周期疗法调整周期。
内膜较厚或无法检测厚度，可用雌孕激素联合法，即新一代复合口服避孕药，每天1片，连服22—25天，停药后数天后撤退性出血，继可转入周期疗法。
C止血剂
5)抗前列腺素药物:出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸2OOmg，每日3次，可使子宫内膜剥脱时出血减少。主要通过改变血栓素A2和前列环素之间的平衡而起作用。血栓素A2为血小板凝聚前体和合成平滑肌收缩物质，而前列环素是一种有力的平滑肌松弛剂和抗血小板凝聚物。
6)其他止血药:安络血和止血敏可减少微血管通透性，氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。棉酚可促使功血患者的子宫内膜萎缩，其代谢产物棉酮可抑制甾体激素的生成，故尤适用于年龄较大的更年期患者，可达到早日绝经的目的。米非司酮可减少子宫动脉血流，增加血管阻力，能抑制孕激素合成，并有效抑制子宫内膜增生，阻止子宫内膜发育，从而减少出血

(2)调整月经周期:
上述用性激素止血效果一般良好，若骤然停药所造成的撤药性出血，必将使流血已久的患者增添困扰，故在止血后应继续用药以控制周期，使无流血期延长至20日左右。为此，宜将止血时所用较高剂量的激素，于血止后逐渐减量，减量不能过速，否则子宫内膜可再次发生局部性脱落出血，此时再欲止血，则所需药量较出血前更大，且效果也差。使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，另一方面直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。在此过程中务必积极纠正贫血，加强营养，以改善体质。常用的调整月经周期方法有:
1)雌、孕激素序贯疗法:即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚1mg或妊马雌酮0.625mg)，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌注(或甲羟孕酮8-10mg口服)，两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复用药，一般连续使用3个周期。用药2-3个周期后，患者常能自发排卵。
但使用雌孕激素贯序疗法要注意：高血压及静脉血栓患者不宜使用。Budd—chaf综合征又称巴德一吉亚利综合征，属肝后型门静脉高压症，病因多由血液高凝状态导致肝静脉、下腔静脉血栓，其他还见于下腔静脉发育异常、真性红细胞增多症、非特异性血管炎、腔外肿瘤压迫等。。辅助检查：血常规、肝肾功能各项指标正常，肝炎病毒标志物阴性，腹水常规提示漏出液，色清，透明，无浑浊，利凡他试验(一)，细胞数为0。腹水找癌细胞(一)。肝脏B超示肝脏形态大小基本正常，实质回声均匀，肝左静脉增宽，约1．4cm，肝中静脉未见增宽，远端宽约0．8cm，肝左右静脉探及交通支，肝中静脉和肝右静脉牙口处闭塞，下腔静脉远端宽约1．3era，近端开口处狭窄，宽约0．5cm，壁厚，CDFI示肝左静脉呈正向血流，肝中静脉呈逆向血流，下腔静脉局部血流速度加快，胆囊大小形态正常，壁光滑，腹腔内探及液性暗区，结论符合Budd— chiaf 综合征，肝左、中静脉闭塞并下腔静脉狭窄，腹水。入院后行下腔静脉球囊扩张术，术前下腔静脉压为35cmH20，术后下腔静脉压20cmI~O，2周后腹水消失，静脉曲张血管改善，B超复查未见液性暗区，血流通畅。
应用雌孕激素序贯疗法的妇女，血液呈高凝状态，雌激素有导致肝静脉血栓形成的危险，机制未明。妇女健康倡议(WHI)报道接受雌激素治疗的妇女静脉血栓形成发生率较未接受雌激素治疗的妇女高达4倍，特别是发生在治疗的第1年最明显，且伴动脉血栓的发生率显著增加。应用雌激素的妇女血液处于高凝状态而发生肝静脉、下腔静脉血栓。特别是个人或家族中有过静脉血栓的以及有静脉曲张的妇女慎用。对于应用雌孕激素贯疗法的患者应行激素水平、凝血功能检测，定期复查B超，以早发现，早期干预，以防出现肝硬化等不可逆改变。此病在临床上易误诊为肝硬化门脉高压，应特别注意鉴别。尤其是年轻女性患者，无慢性肝病史，病毒标志物阴性，肝功能正常，肝大，脾通常不大或稍大。B超显像对本病诊断有重要价值，下腔静脉造影是诊断本病的最佳方法，可清楚地显示病变部位、梗阻程度类型及范围。而肝硬化则肝脏缩小，常伴脾大、脾亢等，可资鉴别。
2）雌、孕激素合并应用:雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素用以限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。
3)后半周期疗法:适用于青春期或更年期功血。目的是利用P作用于体内已有E影响的增生期内膜，在雌孕激素作用下腺体呈分泌变化，间质蜕膜样变，停药后撤退性出血。故也常用于有内源性E，不欲诱发排卵者，即可使月经定期来潮，又可调控经量、经期。对于更年期功血，于月经后半期服用孕激素，连服10 d，若疗效不满意，可配伍雌激素或雄激素。国外有些学者认为青春期功血患者月经后半期缺乏孕激素，主张于后半期补充孕激素类药，使其经量明显减少，经期缩短

对更年期，E较低，按照内膜厚度，40—50天用药。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8-lOm g/d，连服10日或黄体酮10mg/d,肌注。以调节周期，共3个周期为一疗程。若疗效不满意，可配伍雌激素(诺坤复1mg或妊马雌酮0.625mgd)和/或雄激素(**5mg/d)。
(4)促进排卵
适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。但并非用药后都能排卵，对未婚、不欲婚育、若用药后2—3个周期无效不必强求排卵，可用孕酮类制剂后半周期疗法。
1)氯米芬:为非甾体化合物，有微弱雌激素作用。它在下丘脑竞争性结合雌激素受体产生抗雌激素作用。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导**释放激素的释放而诱发排卵。适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至200-250mg/d。若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度**综合征或引起多胎妊娠。排卵效应多发生在停药后10 d左右，亦有延迟至20 d者，治疗期间患者应做好基础体温的自我监测。排卵率可达70％ ～80％ ，妊娠率仅其半数。但一般仅当月有效。使用氯米芬后仍不排卵者可于周期中期(即停氯米芬10 d左右)注射HCG l～2 d。氯米芬不宜长期应用，以免发生卵巢过度**综合征或引起多胎妊娠。

2）绒促性素:具有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。HCG亦可单用，适用于卵泡发育尚佳，有一定促卵泡素(FSH)水平、雌激素中等水平者，可于周期第l6～l8天肌肉注射5 000～10 000 U，亦可于周期第l0～l2天开始肌肉注射l 000～2000 U，连续5 d一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射绒促性素5000-10000U以诱发排卵。
3)尿促性素:每安瓿含FSH及LH各75U。FSH**卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。出血赶紧后每日肌注尿促性素1-2支，直至卵泡发育成熟，停用尿促性素，加用HCG5O00-l0000U，肌内注射，以提高排卵率。应注意应用尿促性素时易并发卵巢过度**综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。
4)**释放激素激动剂(GnRHa): ：可以导致药物闭经状态，目前有限的资料表明这种变化是可逆的。当用于严重功血但又希望保留其生育功能的患者时，应同时加用小剂量炔雌醇及安宫黄体酮以防止出现绝经期症状（反加疗法）。过去应用GnRHa 小剂量脉冲式给药起增量调节作用，促使卵泡发育诱发排卵，现多主张先用GnRHa作预治疗，约需8周时间达到垂体去敏感状态，导致**呈低水平，继之性腺功能低下，此时再给予GnRHa血脉冲治疗或应用HMG及HCG，可达到90％的排卵率。仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者。


3.诊断性刮宫
既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫，最好在子宫镜下行分段诊断性刮宫，以排除子宫内细微器质性病变。对青春期功血刮宫应持慎重态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至己发展为子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。
4暂时闭经法
适合体质差，贫血明显，病情较重者。常用GnRH-a协同治疗，使H-P-O轴功能明显抑制，E于数周内降低到青春期后绝经期水平，再联用孕酮类制剂来萎缩子宫内膜。闭经数月，为机体恢复创造条件。若为绝经期患者，还可用米非司酮使闭经数月。待机体恢复后再作周期。
5子宫内膜/子宫切除术
适合子宫内膜增生症（hyperplasia）。

二、排卵性月经失调。
排卵性月经失调较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型。
（一)黄体功能不足
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。
【发病机制】黄体的发育健全有赖于足够水平的FSH和LH，卵巢对LH也必须具有良好的反应并分泌足量甾体激素。目前认为黄体功能不足因多种因素所致:神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少;LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少;FSH/LH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为血催乳激素水平增高。
此外，生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，也可能出现下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足的发生。
【病理】子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。
【临床表现】一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产。
【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。妇科检查生殖器官在正常范围内。基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降子宫内膜显示分泌反应不良。
【治疗】
1.促进卵泡发育 黄体功能不足的治疗方法较多，首先应针对其发生原因，调整性腺轴功能，促使卵泡发育和排卵，以利于正常黄体的形成。首选药物是CC，适用于黄体功能不足卵泡期过长者。CC疗效不佳尤其不孕者考虑用HMG－HCG疗法，以加强卵泡发育和诱发排卵，促使正常黄体形成。黄体功能不足催乳激素水平升高者，宜用溴隐亭治疗。随着催乳激素水平下降，可调节垂体分泌**及卵巢分泌雌、孕激素增加，从而改善黄体功能。
2.黄体功能**疗法 通常应用HCG以促进及支持黄体功能。于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。
3.黄体功能替代疗法 一般选用天然黄体酮制剂，因合成孕激素多数具有溶黄体作用，孕期服用还可能使女胎男性化。自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg ，共10-14日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。
（二）子宫内膜不规则脱落
这类黄体功能异常与前述不同。在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
【发病机制】黄体一般生存14日后萎缩，内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
【病理】正常月经期第3-4日时，分泌期内膜已全部脱落，代之以再生的增生期内膜。但在子宫内膜不规则脱落时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。由于患者经期较长，使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。子宫内膜表现为混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。
【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。基础体温双相型(黄体萎缩不全)
【治疗】
1.孕激素 自下次月经前10-14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是调节下丘脑－垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。
2.绒促性素 用法同黄体功能不足，HCG有促进黄体功能的作用。

z****e

我有一患者，50岁，绝经3年后出现少许**流血，诊刮病理结果为“子宫内膜复杂性增生，部分腺体呈**状增生并呈分泌性改变及透明细胞变”按照上文的观点：1、“单纯性不典型增生少见，将不典型增生分为单纯性不典型增生和复合性不典型增生两类，对临床处理并未提供有益的信息；③单纯性增生、复杂性增生预后相似，区分二者意义不大。故而~rgemn等学者建议将内膜增生分为：①增殖性；② 内膜瘤变；③ 周期性子宫内膜。其中增殖性包括了ISGP分类法中的单纯性增生及复杂性增生”，2:、“由激素替代疗法导致的子宫内膜增生患者中，超过90％的患者可以通过药物治疗逆转”3、“子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至己发展为子宫内膜不典型增生时”。我有些困惑，各位给出宝贵意见，该患下一步治疗方案是什么？

蓝****F

谢谢了！好好学习，天天向上！

x****6

非常实用，辛苦了！！！

s***子

总结得很好，温故而知新，学习了。

烦***试

正需要 谢谢分享