慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗

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慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗

一、 慢性稳定性心绞痛的诊断   
  指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。

  对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以至于临床应用率很低。事实上,只要严格掌握适应证和禁忌证,运动中严密监测症状、心电图、心律改变及血压,运动试验是安全的。当然,运动试验的确有一定潜在风险,据报告心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格注意禁忌证,运动试验时有有经验的医务人员在场,并配备必要的抢救设备,通常可以预防。本指南对运动试验的禁忌证进行了详细描述,可供参考。负荷试验最易被忽视的禁忌证是未稳定的不稳定心绞痛(包括初发心绞痛),临床上应特别注意。对不能运动的患者可行药物负荷试验。静息心电图ST段下降≥1 mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用***等会影响运动后对心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷验。   

  关于多层CT(MDCT)或电子束CT(EBCT)对冠心病的诊断价值,也存在误区,以致出现过度应用的趋势。指南指出,MDCT或EBCT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分评价钙化严重程度。钙化通常发生在冠状动脉斑块部位。人群研究显示,钙化与冠状动脉病变高危人群相关,但钙化与冠状动脉狭窄程度并不相关。因此,本指南不推荐将冠状动脉钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评估。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。现有研究表明,CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者相当普遍,因此仅能作为参考,目前尚不能作为常规检查手段。

  二、 慢性稳定性心绞痛的药物治疗   
  指南指出,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死(MI)和猝死,改善生存及减轻症状和缺血发作,提高生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。   

  1. 关于改善预后的治疗   
  大量循证医学证据表明,小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI、脑卒中和心血管性死亡危险,无禁忌证的患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。对阿司匹林过敏或不能应用者,氯吡格雷可作为替代治疗(Ⅱa类适应证,证据水平B)。   

  β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。   

  他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。   

  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。HOPE和EUROPA研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、MI等主要终点事件。本指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(Ⅰ类适应证,证据水平A)。PEACE研究显示,经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ACEI(群多普利)与安慰剂组间未见到统计学显著差异,但最近Dagenais发表的一项PEACE、HOPE和EUROPA的荟萃分析结果显示,ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率,心血管死亡、心衰及复合终点发生率,三项研究之间并不具异质性。ACEI对冠心病患者的受益无风险阈值,所有冠心病患者无论风险高低,均可受益。因此,本指南推荐对所有明确冠心病患者均使用ACEI(Ⅱa类推荐,证据水平B)。   

  在我国的临床实践中,上述四类改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。尤其是他汀类和ACEI。据统计我国动脉粥样硬化患者他汀药治疗的达标率仅16.6%,在大医院接受治疗的急性冠脉综合征患者中,ACEI使用率约72%~88%,但在慢性稳定性心绞痛患者中使用率明显低于此值。努力贯彻指南,缩小指南与临床实践的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。   

  2. 关于改善症状、减轻缺血的药物治疗   
  本指南指出,β受体阻滞剂是慢性稳定性心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物,应逐步增加到最大耐受剂量。当不能耐受β受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙拮抗剂、长效硝酸酯类或尼克地尔。当单用β受体阻滞剂疗效不满意时也可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯,对于严重心绞痛患者必要时可考虑β受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂及长效硝酸酯三药合用(需严密观察血压)。鉴于ACTION研究表明,控释硝苯地平可减少血管重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降,本指南建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同。代谢类药物曲美他嗪也可作为减轻缺血的药物与其他药物合用,或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。   

  3. 慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗   
  根据现有循证医学证据,本指南指出,严重左主干或等同病变、3支主要血管近端严重狭窄、包括前降支(LAD)近端高度狭窄的1~2支血管病变,且伴有可逆性心肌缺血及左室功能受损而伴有存活心肌的严重冠心病患者,行冠脉搭桥术(CABG)可改善预后(减少死亡及MI)。糖尿病合并3支血管严重狭窄,无LAD近端严重狭窄的单、双支病变心性猝死或持续性室性心动过速复苏存活者,日常活动中频繁发作缺血事件者,血管重建有可能改善预后。对其他类型的病变只是为减轻症状或心肌缺血,因此,对这些患者血管重建应该用于药物治疗不能控制症状者,若其潜在获益大于手术风险,可根据病变特点选择CABG或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

  当前国内在慢性稳定性冠心病的血管重建治疗方面也存在不少误区。例如,对轻度或临界性狭窄病变,不作任何功能检查,不论是否有缺血,一律置入支架;对多支复杂病变中的严重狭窄PCI不成功时,仅处理轻度病变,而遗留功能意义更重要的严重病变,也不建议患者行CABG;对更适宜CABG的患者过度应用支架治疗等等。近年来,我国PCI发展较快,2006年估计已超过10万例,今后一段时间内重点应该放在规范这项技术上,规范适应证选择,规范介入治疗技术及规范手术前后处理.

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