心梗后ST段再次上抬，考虑什么原因？

y****i

心梗后ST段再次上抬，考虑什么原因？
患者，男，82岁，因“胸闷3天”入院。既往有活动性气促病史2年，未诊治。有高血压病史，平素服“倍他洛克、尼群地平”血压多维持于130-140/70-80mmHg。入院前3天出现胸闷，位于左右侧胸前区，以左侧为主，呈持续性，并有呕吐多次胃内容物，曾于当地就诊，查心电图示“心房纤颤、广泛ST段压低”，按“胆囊炎、胃炎、冠心病”治疗，症状有所减轻。后至我院。体查：BP100/60mmHg,口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。心律50次/分，心律齐，心音低钝，无杂音。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性浮肿。入院后查心电图示：II、III、AVF导联ST段弓背上抬，I、AVL、V4-6导联ST段轻微下移；III度AVB；即查心肌酶、肌钙蛋白升高，达到急性心肌梗塞标准。入院诊断为：急性下壁心肌梗塞、III度AVB，心功能III级；高血压病。入院后按急性心肌梗塞予硝酸甘油微泵持续推注扩冠、低分子肝素钙抗凝、阿司匹林肠溶片抗血小板、洛伐他汀稳定粥样斑块，并镇静、通便等处理，患者恢复较好。入院后第4天下午停止持续硝酸甘油微泵，复查心电图示下壁导联ST段轻度弓背上抬，I、AVL及胸前导联ST段T波轻倒，房室传导阻滞消失，恢复窦性心律，心律80次/分。复查心肌酶基本正常。患者于第4日傍晚排便后再次出现胸闷，查心电图示下壁导联ST段再次上抬，I、AVL、V4-6导联ST段下移，即再予硝酸甘油微泵推注硝酸甘油，患者胸闷可缓解，但出现反复心衰发作，双肺满布水泡音及哮鸣音，起初血压升至130/90mmHg，查心电图示下壁导联ST段持续抬高，I、AVL及V4-6ST段持续压低，适当调快硝酸甘油微泵速度，血压明显下降，需加用多巴胺方可维持血压；至第5日早上患者轻微活动后再次出现急性心衰发作，且出现心源性休克，复查心电图示下壁导联较前抬高更明显，V4-6导联ST段压低更明显，但查心肌酶尚未达到心梗标准。予强心、纠正休克等处理，患者血压仍偏低，80/50mmHg，心律快，SPO2持续下降，后出现心跳骤停，经心肺复苏及电击除颤，均未能恢复自主心律，家属放弃抢救。
本人微低年资住院医，就本病例请教：患者急性下壁心梗后1周左右（估计患者入院前已出现心梗），心电图及心肌酶恢复较好，但再次出现胸闷，并出现心衰加重，甚至出现心源性休克，但复查心肌酶达不到再梗标准，心电图出现下壁导联ST段再次抬高原因是什么？

s****e

入院前3天出现胸闷，曾于当地就诊，查心电图示“心房纤颤、广泛ST段压低”，就是急性心肌梗死，NSTEMI，AMI急性期出现af首先考虑心衰。复查心电图已做V3R-5R未见明显变化可除外右室梗死。患者轻微活动后再次出现急性心衰发作，且出现心源性休克，复查心电图示下壁导联较前抬高更明显，V4-6导联ST段压低更明显，但查心肌酶尚未达到心梗标准。心尖区问及3/6收缩期杂音。高度提示在此次下壁梗死基础上，老年卧床高凝患者出现肺栓赛，PE的一个ECG表现下壁导联ST段抬高，但血清标志物变化不大，可惜无血气分析。不像心脏破裂，没有电机械分离

y****i

几点意见：
1.病史不细：如吸烟/酒？血糖？血脂？（这三个有助于判断预后及涉及到二级预防的治疗）脑卒中？消化道溃疡？（这两个涉及到是否有融栓的禁忌征，以及使用阿斯匹林，玻璃维和肝素的出血的危险性）。血压最高有多少？分级/危险分层怎样？房颤是初发？还是慢性？
“活动性气促病史2年”不一定提示有“慢性心功能不全”，必须参考心脏彩超结果。
患者持续性胸痛伴恶心/呕吐应考虑非ST段抬高性心梗，但病史中提到的外院心电图结果交代不清，“广泛ST压低”是怎么个广泛法？程度怎样？是下壁还是前壁压低要明显些？还有，“心房纤颤”，加上之后查体提示“心律齐”，那当时外院心电图是否早就有“III度AVB”？
然后药物治疗“症状有所减轻”也交代不清，有无“梗死后心绞痛”？给予硝酸甘油治疗效果怎样？
很重要的是，非ST段抬高性心梗的时候不考虑溶栓，但要知道是什么时候开始变成ST段抬高性心梗，以考虑尽早溶栓，虽然患者80岁，但总比后来死了好把，呵呵，这个说的有点马后炮。
2.诊断错误：根据Killip分级，查体“双肺底闻及少量细湿性啰音”，应改为Killip分级二级。
3.相关检查不全：入院没有查18导心电图，不知道是否有右室和后壁心梗？不过，从文字上“瞎”分析：患者下壁心梗，“V4-6导联ST段轻微下移”，那就是说V1-3导联ST段没有移位，本来应该和V4-6导联ST段一样镜像下移的，再加上患者III度AVB和其能够恢复成窦性，应考虑合并有右室心梗使得V1-3导联ST段没有出现镜像下移，至于后壁，还可以通过V1,V2导联是否有高R波来间接判断。右冠为梗死相关血管，加上“广泛ST压低”，提示多支病变可能性大。
没有行床旁心脏彩超，这可以了解心功能情况，也可以排除其他鉴别诊断和一些心梗机械并发症，而且，还可以做一个对照，在后来患者病情恶化时再做一个心脏彩超也可以对比一下。
胸片不知做了没有，可以看一下心影大小，肺血情况，间接了解心功能情况，也可以做为一个对照，在后来患者病情恶化加重，复查胸片看肺动脉段是否有突出？以及其他一些征象，如右下肺残根征，部分区域肺纹理稀疏等等，有助于鉴别后来是否有急性肺栓塞。
4.治疗欠妥：没有用到玻璃维。在没有明确是否合并有右室心梗的情况下，特别是查体血压明显低于平时血压的这么一个高血压患者，就上了硝酸甘油泵，虽然患者“恢复好”。对于高危患者，给予低分子肝素抗凝强度是否不如肝素泵入？
最重要的是评估心肌再灌注治疗的利弊及风险，对于高龄高危患者，首选PCI（当然，要充分谈话，注意保护自己）。对于考虑到患者多支病变可能性大，预后差的时候更应积极考虑PCI，不然，其他所有的治疗很可能都是徒劳。
5.后来患者病情加重恶化我就不多嘴了，上面站友考虑的很全面，不重复了。还是那句话，要是前面工作做好了，后面很可能就不是这样一个局面，很被动，也很难应付。

S****n

患者心梗明确,四、五天时ST段再抬高，急性心肌梗死期还要诊断复发心梗或再梗?患者入院前胸闷三天可算入心梗时间,入院后五天,共八天还属于急性期，我认为不应诊断再梗或复发心梗。当然心梗ST回落后再次提高除考虑心梗后心绞痛外或梗死扩张（厚度）。山羊

l****2

可能是室壁瘤

j****4

是否应该注意下并发症，尤其是在近一周内
我倒觉得除考虑再梗外，不排除室壁瘤破裂，建议放弃抢救时也可，做个心脏穿刺，看看能否抽出不凝血
另外，老年人用硝酸甘油剂量是否过大，也可引起猝死（在高浓度硝酸甘油作用下，周围血管阻力显著下降,致主动脉瓣跨瓣压差增大,心室内压显著高于主动脉根部压(即冠状动脉灌注压) ,导致心肌严重缺血,促成患者死亡。）
一点个人意见

l****g

从病史看，首先应考虑下壁梗死合并右室梗死，通常下壁主要由右冠{MOD}，下壁梗死常合并右室梗死及III度AVB，低灌注。而单纯下壁梗死很少导致明显泵衰竭更不会出现心源性休克。至于下壁导联ST段回落又再次抬高首先应考虑再梗死，或合并左冠病变，使左室缺血加重，导致左室**肌功能失调，恶化心功能，导致心源性休克。

梦**旅

根据楼主所述,是否为心梗后心绞痛(不稳定型),若考虑心梗扩展,则抽血时间需是四小时之内,ST段改变考虑心梗后心肌缺血损伤所致,因心肌酶正常

y****g

原帖由 韩东旭 于 2007-6-30 16:43 发表

                               
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我没明白你所说的“心肌酶尚未达到心梗标准”是什么意思，是不是心肌酶升高，但升高的不太多？如果是这样，那这个病人为心肌梗死扩展。
        心肌梗死扩展是指正在愈合的心肌梗死心肌周围出现新的坏死。临床 ...

支持!!

l****1

根据楼主提供的资料，我觉得延展、扩展觉得都有可能；考虑到该患者原发部位为下壁，而下壁心梗引起心源性休克的可能性较小，我比较赞成为再梗，部位在前壁上。酶谱的测定，时间点的选择很重要，这一点不知楼主在采血与思考诊断时是否注意了。

此外，III度AVB以后如何演变又是如何处理的？

韩*旭

病人发生**肌断裂。再梗后心肌酶CKMB在2~4小时内升高,如果超过此时间仍不升高,那么上级教授的意见就是错误的。

y****i

就本病例再补充病史：1.患者第5日早上复查心电图已做V3R-5R未见明显变化；2.患者于第4日晚上已再次出现胸闷，当晚及第5日早上查心肌酶CKMB均不高；3.第5日早上出现心源性休克时心尖区问及3/6收缩期杂音。曾请上级教授会诊，考虑为再梗，存在心肌顿抑现象，心肌已坏死但心肌酶尚未释放，请问可以如此解释吗？

韩*旭

我没明白你所说的“心肌酶尚未达到心梗标准”是什么意思，是不是心肌酶升高，但升高的不太多？如果是这样，那这个病人为心肌梗死扩展。
        心肌梗死扩展是指正在愈合的心肌梗死心肌周围出现新的坏死。临床检出率为10%~20%，占致死性心肌梗死的15%~20%。心肌梗死扩展的病理学是指在心肌梗死区动脉供血范围之内，正在愈合的心肌出现新的坏死灶。冠状动脉完全闭塞后心肌梗死区周围的存活心肌尚处于缺血坏死威胁之下。随着心肌梗死区冠状动脉血栓自发性溶解或者回缩而恢复灌注，也可通过侧支血管向存活心肌供血。然而，心肌梗死区的冠状动脉可以再次形成血栓，或者侧支循环血供减少，使心肌梗死区扩大。有人提出诊断心肌梗死扩展的标准为：（1）急性心肌梗死后，持续胸痛30min以上，硝酸甘油含服无效者；（2）ECG邻近导联新的病理性Q波出现或病理性Q波加深伴有CK的再升高；（3）新出现的ST-T改变同时伴有CK的再升高。具有上述3条中的2条或2条以上可以诊断。
        与其鉴别的是心肌梗死延展。
        心肌梗死延展是指在急性心肌梗死早期，心肌梗死区心肌持续的、不成比例的、阶段性室壁的变薄和扩张，但不伴有坏死心肌数量上的增加，为急性心肌梗死的一项***的并发症。其不伴有CK的再升高

S****n

我的看法:入院前3天出现胸闷，曾于当地就诊，查心电图示“心房纤颤、广泛ST段压低”，就是急性心肌梗死。因胸闷胸痛就诊首次心电图有6个导联出现ST段压低0.1mV以上（现在有提出2个导联以上）就要考虑急性心肌梗死。至于患者心梗诊断才5天，不应考虑复发心梗，因为还是心肌梗死的急性期。至于入院确诊心肌梗死后ST段因胸闷加重、心衰而有所抬高说明梗死范围或厚度增加，或出现心绞痛（可以是无痛性的），或合并室壁瘤？最好连人带床推到彩色超声室检查确诊。山羊