呼吸困难，双下肢水肿，心电图异常

z****o

患者，女，63岁。农民，因反复活动后胸闷·气短·呼吸困难1年，加重2天于2004——2——9入院。患者1年前于上坡后出现胸闷·气短·呼吸困难，无胸痛·咳嗽·咳痰，无恶心·呕吐，休息20min后自行缓解。未引起重视而未治疗。以后多于活动后出现胸闷·气短·呼吸困难，平均每月发作1——3次，休息20——30min后缓解。2月前因劳累后胸闷·气短·呼吸困难加重，休息时咳减轻，而就诊于当地医院。诊断为冠心病·左心衰。给予抗血小板·利尿·扩管等治疗，症状略有缓解。共住院20余天，出院后坚持服用阿司匹林消心痛等药物，但活动后仍感胸闷。近2日无诱因胸闷气短呼吸困难加重，休息时仍有胸闷，无咳嗽·咳痰·咯血·发热，入院求治。
  既往DM3年。1年前无诱因出现右下肢肿胀，对症治疗后好转。2月前出现双下肢肿胀。入院前2天，左下肢肿胀明显加重，伴疼痛。否认高血压病及吸烟史。
  体格检查：T36.7度，P97次/分，R23次/分，BP：120/70mmHg，发育正常，神情，自动**，口唇轻度青紫，颈静脉充盈，胸称，语颤对称，叩清音，双肺未闻罗音。心律齐，未闻杂音。复软，无压痛·反跳痛，肝脾未及。双下肢明显水肿，生理反射存在，病例反射未引出。
   化验：血常规正常，ALT32U/L，AST15U/L,LDH178U/L,CK44U/L,CKMB12U/L,总蛋白66.7G/L,白蛋白35.6G/L,尿素氮6.59mmol/L,肌肝118umol/L,血糖11.2mmol/L，总胆固醇3.46mmom/L,甘油三只2.15mmol/L，高密度0.89，低密度2.37。INR1.15，APTT28.2s，FIB4.14g/l,D—2聚体2.0mg/L,C反应蛋白29.6mg/l，电解质正常。血气：PH7.45，PaCO2  33.7mmHg,PaO252.4mmHg，SaO288.4%.
    心电图：2204——2——9 S1Q3T3，V1——V6T波倒置。2004——2——19 Q3T3·V1——V4T波倒置加深，V5V6T波直立，2004——3——1V1V2T波双向，V4——V6T波直立。
    为了发散大家的思维，我隐去了部分检查结果，会在适当的时候给出。
     1.诊断及诊断依据
     2.鉴别诊断
      3.需要做哪些检查？
    4。治疗

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-24 08:59 编辑 ]

b****n

这个PE 还算比较轻的 ,还有一个疑问 ,B超对血栓的诊断可信度 ,我总感觉还是造影好点!

刘*伟

v1_v4T波为什么变深?       由倒置变直立?

小*儿

谢谢楼主提供的病例！
      请教大家，什么情况下肺栓塞要溶栓呢？书上说：大面积肺栓塞，14天内。我在临床工作中从来没有遇到溶栓的。

医**悔

有劳班竹提醒
现在很多人都不会往肺栓塞这个角度去想
很自然的想到了冠心病

x****i

这个确实很容易误诊,谢谢楼主发这个帖让我们学习,给你送花哦!!

y****g

PE 很容易误诊!!!

z****o

双下肢血管超声：左侧股静脉血栓形成，右下肢静脉未见异常。胸片：左肺野散在小片状模糊影，心影误明显增大。超声心动图：室间隔厚度7mm，左室后壁厚度7mm，左心室收缩末径28mm，左心室舒张末径43mm，EF65％，右房横径39mm，纵径41mm，右室横径24mm，右室前壁厚度4mm，主肺动脉24mm，右肺动脉18mm，肺动脉压58mmHg。双下肢深静脉·肺灌注·肺通气显影（2004——2——12）左下肢深静脉未显影，左髂静脉·股动脉血栓形成，肺灌注表现为双肺血流灌注多发受损，与肺通气比较不匹配。双下肢深静脉·肺通气显影（2004——2——26）与前比较肺血流灌注好转。
治疗经过:入院后考虑为肺动脉栓塞，双下肢超声提示左侧股静脉血栓形成，急诊肺动脉造影，结果显示左右肺动脉可见多处栓塞征象。术中测压：左肺动脉78/25mmHg，右肺动脉77/26mmHg，并行下腔静脉滤网置入术。术后给予尿激酶100万U静点，后尿激酶50万U静点一日一次，共10日，低分子肝素皮下注射，每日2次，共14天。同时第一天口服华发林2.5-5mg.INR控制在2.0左右。患者于2004——2——24冠造，左右冠脉正常，双肾动脉正常。2004——3——21好转出院。

      大家对此病例有何看法？有何疑问？我对此有些问题至今未明。稍后我会提出，请大家指教！
欢迎大家对此病例展开讨论:)

z****o

哥哥之言差矣，什么叫一席之地？在这里我们都有一席之地。我们大家都是平等的。
哥哥可能是说我当了助理斑竹，呵呵，其实这样只是更方便学习而已，说实话，你是知道我这点水平的，肚子里没多少东西。:) :) :) 假如真的按水平高低决定当不当斑竹的话，哪里有我的份呀～呵呵，好了，以后哥哥不要说见凉，冒昧之类的话，多不自在啊，您说呢？好了，咱以后不说这些东西了。:)
补充一下，我们这里最高职称就是副高了，我们主任就前半年带我，开始值班后是另一副高带。

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-24 20:27 编辑 ]

b****6

哦，原来如此。那您的主任是非常负责任的，强将手下无弱兵，老弟工作3年，并且有如此的上进心，能够在IIYI有一席职位，前途无量。请原谅老兄的直言！

z****o

昨晚夜班，过于匆忙。今天回来修改了一下，望大家见凉!
bqg2006哥哥说的极是。这是带我的副主任医师给我出的题目，他说，来内科三年了，看看你掌握多少，所以就不定期的给出点题目，包括病例讨论。这个病例对大家来说可能太简单了。可能来个新病人没多少检查，尤其向我们这样的基层医院，那怎么办呢？可能大家都是根据相应的病史症状·体征，和现有的辅助检查做个初步判断，然后处理，做相关的检查。为什么又把他写上来了，而又隐藏部分结果呢，就是让大家有临床的感觉，就像真实的处理病人一样。这样可以发散大家的思维，开拓诊断思路，基层医院并不是什么病都能遇到，尤其向我这样工作时间比较短的。没遇到过病人，但我们要有一定的知识储备，这样假如碰到类似病人我们可能处理起来就相对容易些，对病人，对自己都是有好处的。其实当初给我出这个题目时就在主任大查房之后，不会给我机会翻书，查资料的，且当时部分生化检查和心电图没给。让我判断（对我来说就是猜测了）最有可能的诊断，鉴别诊断，应该做什么检查，怎么治疗。这个病人不是我们医院的，其中部分检查我们这里还没开展。所有这些都“逼迫”我平时就得多看书，查资料。尽管老师带的很卖力，可是由于我本人过于愚顿，所以到现在还是“洋葱上不了筵席”:) 。可能众多爱友中有很多向我这样的人（当然都比我聪明，我指的是工作单位，和工作年限），那么大家在回答问题时不是十分清楚的，就得翻翻书，比较清楚的又巩固了一下，这样大家都有所收获。我们搞病例讨论病不是看谁水平高，谁水平低，目的就一个，为了大家的学习。只要大家有收获我们开展病例讨论的目的就达到了:)

y****g

诊断：1`肺栓塞
            2`左下肢深静脉血栓形成
            3`DM
依据：1反复活动后胸闷·气短·呼吸困难1年，
            2  DM3年。1年前无诱因出现右下肢肿胀，入院前2天，左下肢肿胀明显加重，伴疼痛
            3体查:自动**，口唇轻度青紫，颈静脉充盈，双下肢明显水肿
           4:   化验：,血糖11.2mmol/L，总胆固醇3.46mmom/L,甘油三只2.15mmol/L，高密度0.89，低密度2.37。INR1.15，APTT28.2s，FIB4.14g/l,D—2聚体2.0mg/L,C反应蛋白29.6mg/l。血气：PH7.45，PaCO2  33.7mmHg,PaO252.4mmHg，SaO288.4%.
            5`心电图：2204——2——9 S1Q3T3，V1——V6T波倒置。2004——2——19 Q3T3·V1——V4T波倒置加深，V5V6T波直立，2004——3——1V1V2T波双向，V4——V6T波直立。
  治疗:1:一般处理:必须卧床休息,监测生命体征和血氧分压,吸氧.
            2:抗凝:早期、足量
            3：溶栓：患者有指征
            4：手术或介入治疗

x****7

估计大家看检验结果找资料比较麻烦，在下先把检验结果查了一下：
肝肾功基本正常，血糖高，甘油三酯高
D-二聚体（参 考 值： 0～0.3 mg/L ，本例中增高，如D-二聚体小于0.5mg/L则不考虑肺动脉栓塞）： D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。
FIB（健康成人正常纤维蛋白原含量范围是200-400mg/dl。由于不同实验室间的正常值不同，建议每个实验室都要确立相应的具代表性样品群体的参考范围）临床意义：FIB含量增高  见于糖尿病及其酸中毒，动脉粥样硬化，急性传染病，急性肾炎尿毒症，骨髓瘤，休克，外科术后及轻度肝炎等。FIB含量减低：见于DIC，原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等。

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-23 21:46 编辑 ]

b****6

我的诊断：
1，CHD
          CHF 心功能Ⅳ级（NYHA分级）
2，PE
3，T2DM
4，左下肢肿DVT

       另：一个老病例，斑竹老弟拿来让大家讨论的意义何在？
       倒不如把当时的诊断与治疗过程存拿来看看，让大家讨论存在哪些不足与需要吸取的经验教训！
       冒犯了，请见谅！！

x****7

准备第一个发言，结果被sarsxue 斑竹抢先了一步。现在我谈谈自己的想法：            
诊断： 1、冠心病
                    心绞痛
                    心脏长大？
                    全心衰竭（心功能4级）
             2、静脉血栓栓塞症
                    肺栓塞
                    左下肢静脉栓塞
             3、2型糖尿病
                     糖尿病血管病变
鉴别诊断：急性心梗（心肌酶学不支持，可以排除）
                   急性心包炎
需要做的进一步检查：
                  心脏彩超了解心脏结构功能情况，有无心包积液
                  肺部CT或肺动脉造影明确肺栓塞
                  左下肢彩超明确左下肢静脉栓塞

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-23 22:06 编辑 ]

s****e

诊断:冠心病
             心绞痛
             心功能4级
        肺栓塞?
        2型糖尿病
           糖尿病血管病变
               右下肢静脉血栓形成
诊断依据不在和病案重复.
治疗上只说一点,应该加抗凝治疗,是否可以溶栓治疗应该请示上级医师确定.
个人意见,仅供参考.欢迎大家指正,以及发表自己的观点.