胆囊切除术和胆囊结石与结直肠癌的关系

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1　临床资料

　　1990～1999年我科共收治165例结直肠癌患者。其中男64例，女101例，年龄45～75岁，平均58.2岁。右半结肠癌67例，左半结肠癌44例，直肠癌54例。既往曾行胆囊切除术者7例，占4.2%。发病距手术时间0.5～22年。其余患者术前均行腹部B超检查，发现有胆囊结石者共37例，占22.4%。
　　对照组选取同期认为同胆囊结石无关的其他肿瘤患者共581例，其中胃癌126例，胰腺癌49例，食管癌193例，贲门癌103例，乳腺癌85例，甲状腺癌25例。男性387例，女性194例，年龄25～81岁，平均57.4岁。既往曾行胆囊切除术者3例，占0.5%。术前腹部B超检查发现有胆囊结石者32例，占5.5%。
　　165例结直肠癌患者中，既往行胆囊切除术及胆囊结石者共44例，占26.7%，而对照组中既往曾有胆囊切除术史及胆囊结石者共35例，占6.0%，经χ2检验2组有显著性差异(P＜0.01)。
　　165例结直肠癌患者中，右半结肠癌、左半结肠癌、直肠癌患者合并胆囊切除术及胆囊结石的例数分别为20、13、11例，3组间比较无统计学差异。

2　讨论

　　胆囊结石为胆道外科最常见的疾病，发病率约为我国自然人群的6.6%；而胆囊切除术亦是腹部外科最常见的手术。国内研究表明在大肠癌患者中，既往曾有胆囊切除术史的占1.16%～3.25%［2～4］，而同时合并胆囊结石的患者占10.57%～23.53%［3～5］。国外的研究也证实胆囊结石和胆囊切除术同结直肠癌有明显的相关性［6，7］。本组病例结直肠癌患者合并胆囊切除术者占4.2%，合并胆囊结石者占22.4%，与文献报道相近，但与癌的部位无关。本组有3例患者仅在胆囊切除术后0.5～1年内即因肠梗阻复诊而发现结肠癌。这就提醒我们，对于胆囊结石病人一定要详细追问病史，提高对结直肠癌的警惕性，必要时进行纤维结肠镜检查，以减少漏诊。
　　胆囊具有储存、浓缩胆汁并调节胆道内压力的功能。胆囊切除后，肝脏持续地分泌胆汁并直接进入肠道，造成肠肝循环次数增加，初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多，7α脱羟化作用增强，导致胆盐池中次级胆酸的总量和比例增加［8］，同时粪便中次级胆酸也增加［9］。研究发现，次级胆酸可以增加大肠粘膜对致癌物的通透性和机体对肿瘤的易感性；降低肠道的免疫功能以及直接干扰DNA的代谢，增加胸苷的掺入和正常程序外DNA的合成［10］。刘俊涛等的研究发现大肠癌细胞内的胆酸活度为正常粘膜细胞的3倍余［11］，从细胞水平说明高浓度胆酸在大肠癌的发展中扮演了重要角色。
　　胆囊结石特别是充满型结石患者的胆囊功能已部分或全部丧失，与胆囊切除患者有类似的发病机制。同时胆囊结石与结直肠癌患者有着共同的致病因素，即高脂肪、高蛋白质、低纤维素饮食。这些因素可延长食物在肠内的停留时间，使初级胆酸更多地脱羟化转变为次级胆酸，也增加了大肠癌的发病率。由于近端结肠中次级胆酸的浓度较高，且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，因此大肠癌可能更多发生在右半结肠。本研究可能因例数较少，未证实这点。
　　虽然目前对胆囊结石、胆囊切除术与结直肠癌的关系还存在着不同的看法，但是胆囊结石、胆囊切除术对胆酸代谢的影响，特别是次级胆酸的增加与结直肠癌发生之间的关系应引起临床医生的重视。在临床实施胆囊切除术时，医生应对其今后的潜在危险给予充分的考虑，特别是对症状轻微的小结石、＜0.5 cm的胆囊息肉、无结石的慢性胆囊炎患者应慎重采用胆囊切除术。