【资源】肿瘤靶向治疗进展（2006）

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众所周知，恶性肿瘤严重危胁着人类的身体健康，其治疗也成为人们关注的焦点，传统的化疗和放疗由于缺乏特异性，取得疗效的同时也往往给患者带来较大的毒副作用。因此，选择肿瘤细胞特异的靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，从而避免对正常细胞的伤害，取得高效低副作用的治疗模式，越来越被肿瘤治疗者所认同。而分子靶向治疗的迅猛发展恰恰印证了这种理念在肿瘤临床治疗中的应用，随着对肿瘤分子生物学行为的不断深入了解，新的肿瘤特异位点的不断认识，新的靶向治疗药物也不断涌现。以下简要阐述近几年来分子靶向治疗的一些主要进展：
肿瘤分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等。此类药物主要有两类，单克隆抗体和小分子化合物，单抗类分子靶向药物常用的有：Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)、Rituximab(美罗华)、IMC-C225(cetuximab, Erbitux)和Bevacizumab(Avastin)等；小分子化合物常用的有：Glivec(STI51，格列卫)、Iressa (ZD1839，Gefitinib)和OSI774等。
1 单抗类分子靶向药物
1.1 Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)
Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)是一种针对HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。1998年被美国FDA批准上市，与泰素联用，可作为HER-2/neu过度表达或不适合采取蒽环类药物治疗的晚期乳腺癌的一线治疗方案。单药可作为泰素、蒽环类药物及激素治疗失败的晚期乳腺癌的三线治疗方案[1]。无论是联合用药或是单药，均取得了明显疗效。有一组临床试验表明，Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌，有效率为24%[2]；在中国进行的Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌的II期临床试验结果显示：有效率为25.8%[40]；与单纯化疗比较，Herceptin与阿霉素、环磷酰胺或紫杉醇联合治疗转移性乳腺癌明显提高疗效[3]。并且生活质量明显提高[4]，Herceptin 与诺维苯、泰素帝的联合应用于晚期乳腺癌也取得较好的疗效[3]。Herceptin联合内分泌治疗用于HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌的临床试验也正在进行之中[5]；有许多临床试验报道了采用Herceptin和化疗药包括paclitaxel、Gemcitabine、CBP和DDP等用于治疗乳腺癌之外的其他恶性肿瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步结果均显示联合用药安全可靠，临床疗效尚在观察之中。Herceptin主要的毒副作用是输液反应和有一定的心脏毒性，因此，不提倡与蒽环类药物同时应用。
1.2 Rituximab(美罗华)
Rituximab(美罗华)是一种针对CD20的人/鼠嵌合单抗，是近年来治疗低度恶性淋巴瘤的最重要进展。对反复化疗后仍复发的低度恶性B细胞淋巴瘤，有研究报道，Rituximab单药作为一线治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，有效和稳定者维持治疗6个月，6周时评价有效率47％，6个月后评价总有效率为73%，其中37％为CR。无进展缓解期可达34个月，且患者极易耐受[6]。Rituximab与CHOP方案联用治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，总有效率达95%，其中CR为55%。PCR显示，此联合方案可清除bcl-2阳性细胞；另有研究表明，联合Rituximab和氟达拉滨，有效率可达93%，其中CR为80%，此方案同伴可清除bcl-2阳性细胞[7]。另有研究联合Rituximab和IL-2治疗滤泡型非何杰金氏淋巴瘤也取得满意疗效，有效率达55%，患者容易耐受[8]。R.Drapkin[9]等人领导的一项多中心临床Ⅱ期试验，他们采用Rituximab与Pentostatin(喷司他丁，一种酶抑制药)联合应用治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，结果显示：有效率(CR+PR)达77%，其中CR22.3%，尚有19.3%患者处于稳定(SD)，且患者容易耐受。另有研究采用Rituximab联合化疗治疗B细胞型急性淋巴细胞白血病也正在进行之中[41]。
针对血液系统恶性肿瘤的单抗类靶向治疗新药还有：ibritumomab、trastuzumab、gemtuzumab、alemtuzumab 、Hu1D10、epratuzumab和alemtuzumab等，相应的临床研究均有进行之中[10]。
1.3 IMC-C225 (cetuximab, Erbitux)
IMC-C225 (cetuximab, Erbitux)是目前临床上最为先进的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体，临床Ⅱ期试验研究显示：IMC-C225单药或联合化疗是治疗转移或复发的头颈部肿瘤患者的有效方案[11]； Baselga J[14]等采用IMC-C225联合顺铂/卡铂治疗96例对铂类治疗无效的转移或复发的头颈部鳞癌患者，有效率(CR+PR)为14.6%, 39.6%的患者病情稳定(SD)或轻度有效(MR)。E. S. Kim[16]等采用IMC-C225联合泰素D治疗20例化疗失败的晚期非小细胞肺癌患者，有效率(PR)为20% (4例), 30%的患者(6例)病情稳定(SD) ；IMC-C225联合CPT-11对CPT-11治疗失败的EGFR阳性结直肠癌患者的II期临床试验研究显示：单药有效率为11%，联合CPT-11有效率达22%，且患者容易耐受[31]。IMC-C225结合CPT-11+5-Fu+CF治疗EGFR阳性的结直肠癌可提高化疗疗效[12]；Rosenberg AH[15] 等采用IMC-C225联合CPT-11和5-FU、CF治疗对铂类治疗表达EGFR的初治结直肠癌患者，有效率达44%，在CPT-11治疗失败的病例中，有效率仍可达22.5%。IMC-C225副作用主要为皮疹。由于IMC-C225为人/鼠嵌合性单抗，尽管其鼠源性通过抗体稳定区的人源化已大大降低，但还是存在可变区的异源性问题，多次应用仍有人抗鼠抗体的产生从面影响疗效[17]。其完全人源化的单抗EMD-72000治疗EGFR阳性的实体瘤的临床试验研究显示：有效率达23%，稳定率达27%，患者容易耐受[18],进一步的研究尚在进行之中。
1.4 Bevacizumab(Avastin)
Bevacizumab(Avastin)为新型的抗血管内皮生长因子受体的人源化单克隆抗体，有望成为结直肠癌的一线治疗方案，目前正在进行治疗非小细胞肺癌、结直肠癌和乳腺癌的Ⅲ期临床试验研究，治疗其他实体瘤的Ⅱ期临床试验研究也在进行之中[13]。采用Bevacizumab联合伊利替康做为晚期结直肠癌的一线治疗已取得肯定疗效[43]；采用Bevacizumab单药治疗晚期乳腺癌的一项临床试验结果显示：有效率9.3%，稳定率16%，10mg/Kg的剂量，患者容易耐受[44]；Yang JC等进行的一项Bevacizumab单药治疗晚期肾癌的随机对照研究显示：Bevacizumab能显著延长晚期肾癌患者的无进展缓解期[45]；Kabbinavar F等进行的一项Bevacizumab联合5-FU/LV和单纯5-FU/LV治疗晚期结直肠癌的随机对照研究显示：5mg/Kg Bevacizumab联合5-FU/LV的疗效明显优于单纯5-FU/LV，且患者容易耐受，Bevacizumab联合化疗有望成为结直肠癌的一线治疗方案 [47]；
2 小分子化合物类分子靶向治疗新药
2.1 Glivec(STI571，imatinib，格列卫)
Glivec(STI571，imatinib，格列卫)是一种能抑制酪氨酸激酶第571号信号转导的抑制剂，属小分子化合物，2001年ASCO(美国临床肿瘤年会)的重要新闻，是针对肿瘤信号传导的分子靶向治疗的范例。BCR-ABL引起的酪氨酸激酶(TK)是慢性粒细胞性白血病(CML)发病机制中的重要环节，而Glivec能特异地与BCR-ABL基因的ATP位点结合，抑制该酶的活性，阻断肿瘤细胞信号传导，选择性抑制肿瘤生长，而不影响正常细胞的功能。在临床I期研究中，300mg~1000mg/日的剂量组，54例既往干扰素治疗失败的CML慢性期患者均获血液学缓解，有效率达100%，98%达CR，其中53%是细胞遗传学缓解。随后的II期临床研究显示，在CML的细胞危象期也有59%的有效率，且毒副作用轻微。对Ph阳性的急性淋巴细胞性白血病(ALL)缓解率也高达70%，其中CR55%。鉴于该药的高效低毒，美国FDA受理申报材料后仅用9周的时间就批准该药上市。
Glivec还显示对胃肠道恶性基质细胞瘤(GIST)患者的疾病控制率达80%~90% [19]；Stroobants S采用正电子激发计算机断层扫描技术(PET)评价13例Glivec治疗GIST的疗效达100%，11例CR，2例PR [20]。另外，除了其抑制酪氨酸激酶受体的作用外，Glivec可能对由（5；12）染色体异位与Tel-PDGFR融合而引起的白血病也有效。对化疗和放疗高度拮抗的恶性胶质瘤(最常见的脑肿瘤)可能有效[42]，Glivec已经被证明对注入裸鼠脑内的恶性胶质瘤细胞有抑制生长的作用[21]，提示这种药物可能有治疗一些目前不能治愈的疾病的作用。在38届ASCO会议上，有采用Glivec治疗小细胞肺癌的临床试验报道，提示患者容易耐受，但具体疗效尚待进一步研究。
2.2 Iressa (ZD1839，Gefitinib)
Iressa (ZD1839，Gefitinib)是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，2003-5-5被FDA批准单药用于经含铂类或泰素帝方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌。EGFR高表达的肿瘤细胞侵袭性强、易转移、疗效差，患者预后不好。EGFR的表达与肿瘤细胞的酪氨酸激酶活性有关，EGFR过表达的肿瘤细胞接受细胞生长信号，激活细胞内某些基因表达，加速细胞分化，释放更多的血管生成因子和促转移因子。抑制EGFR的过度表达可以抑制肿瘤细胞的生长。目前Iressa主要用于治疗非小细胞性肺癌(NSCLC)，对乳腺癌、前列腺癌及头颈部肿瘤等均证实有效。采用单药Iressa治疗142例经含铂类或泰素帝方案化疗失败的晚期NSCLC的临床Ⅱ期试验结果显示：采用250mg/天剂量组的有效率为(CR+PR )14%(9/66)，采用500mg/天剂量组的有效率为(CR+PR )8% (6/76)，女性和未吸烟者有更好的疗效，采用ZD1839联合化疗，对化疗没有益处，因此，不提倡化疗与ZD1839联用[22]；另有研究报道单药治疗化疗失败的晚期NSCLC可取得53%(CR+PR+SD)的疾病控制率[37]；采用ZD1839治疗NSCLC和其他实体瘤，还可提高患者的生活质量[38]；ZD1839对放疗在治疗NSCLC、头颈部肿瘤及其他实体瘤方面有增敏效应[39]；采用Iressa用于晚期头颈部鳞癌的临床Ⅱ期试验报道结果显示：有效率(CR+PR)达10.6%，疾病控制率(CR+PR+SD)为53%，中位生存期8.1个月[23]。Iressa用于结直肠癌的治疗研究也显示出一定的疗效[31]。Iressa的主要毒副作用为消化道反应和痤疮样皮疹，患者均容易耐受。
2.3 OSI-774 (Tarceva, erlotinib, R 1415, CP 358774, NSC 718781)
OSI-774 (Tarceva, erlotinib, R 1415, CP 358774, NSC 718781) 也是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期NSCLC的二线或三线治疗方案[48]。一项OSI-774单药治疗复治的晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床试验研究结果显示：有效率12.3%，稳定率38.6%；另有一项OSI-774单药治疗细支气管肺泡癌的Ⅱ期临床试验研究结果显示：有效率26%[24]；OSI-774头颈部肿瘤和卵巢癌也有效[25，26]；联合化疗治疗胰腺癌的III期临床试验研究也在进行之中[49]；多项联合化疗药物的临床试验研究也在进行之中[27,28]，主要的联用药物有泰素D、健择+顺铂，卡铂+泰素。在欧洲，进行了OSI-774联合健择+顺铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究[29]；在美国，也进行了OSI-774联合泰素+卡铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究；联合化疗治疗胰腺癌的III期临床试验研究也在进行之中[49]；有些临床试验研究有了初步的结果：L. Forero[30]等联合OSI-774、泰素和卡铂治疗9例恶性肿瘤患者，在第一周期的OSI-774治疗前3天给予泰素和卡铂治疗，1例非小细胞肺部患者接近CR，1例非小细胞肺部者和1例**癌患者达到MR，病情稳定超过4个月，OSI-774无明显增加化疗的毒副作用。OSI-774用于结直肠癌的治疗研究也显示出一定的疗效[31]。
2.4 其他的小分子化合物靶向治疗药物
其他的小分子化合物靶向药物包括：CI-1033，一种不可逆的erb酪氨酸激酶抑制剂[32]； PKI166 和GW572016，均可同时抑制EGFR和Her-2的双功能酪氨酸激酶抑制剂[32]；SCH66336，一种蛋白激酶C抑制剂[33]；LY317615，一种蛋白激酶Cb抑制剂[33]；TNP-470，一种血管内皮抑素[33]； SU6668, SU11248, PTK787/ZK222584和ZD6474，均为血管内皮生长因子受体抑制剂[34, 46]；SCH66336 (lonafarnib)和R115777，均为法尼醇蛋白转移酶抑制剂，可特异抑制多药耐药蛋白1和蛋白2[35] ，其中R115777联合化疗药物伊利替康治疗晚期肿瘤的I期临床试验已取得肯定疗效[36]

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肿瘤靶向治疗的基本概念

随着生物技术在医学领域的快速发展和从细胞分子水平对发病机制的深入认识，肿瘤生物治疗已进入了一个全新的时代。肿瘤分子靶向治疗是利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。

所谓“靶向治疗”， 通俗地讲，就是有针对性的瞄准一个靶位，在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞，或者是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗。它分为三个层次，第一种是针对某个器官，例如某种药物只对某个器官的肿瘤有效，这个叫器官靶向；第二种叫细胞靶向，故名思义，指的是只针对某种类别的肿瘤细胞，药物进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合，从而引起细胞凋亡；第三种是分子靶向，它指的是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白家族的某部分分子，或者是指一个核苷酸的片段，或者一个基因产物进行治疗。分子靶向治疗是目前肿瘤治疗的一个“闪光点”，凭着它的特异性和有效性，已取得很大成功，是目前国内外治疗的“热点”。

传统化疗可以理解为“枪打出头鸟”，主要是针对生长快速的肿瘤细胞。可是除了肿瘤细胞外，正常人体内的某些正常细胞生长繁殖也较快，比如①血液细胞，由于自我更新活跃，也成为化疗药物打击的对象，所以化疗后会出现白细胞降低、血小板下降、贫血等。②毛囊细胞、粘膜的细胞更新也很快，所以化疗后出现的脱发、恶心、呕吐等，就是毛囊细胞、粘膜细胞受化疗药物的攻击而引起的。③肝脏细胞，被称为体液化工场，要代谢很多药物。因此化疗后也会造成严重的肝功损害。④生殖细胞，像**、卵子这些细胞也会受到化疗药物的攻击。因此，化疗药物在针对体内肿瘤细胞的同时，不可避免的会对体内生长旺盛的正常细胞造成不同程度的损害。这样，肿瘤细胞**的同时会造成体内很多细胞的“陪葬”，长此以往只会造成“两败俱伤”。然而，随着机体免疫力被摧跨，肿瘤细胞势必“抬头”，所以，这化疗的盲目性不利于肿瘤的长期治疗，不是真正意义上的靶向治疗。同样，如所谓的靶向化疗、靶向放疗、靶向手术、氩氦靶向及射频靶向等治疗，不可避免也存在对正常组织有较大损伤或治疗不彻底性及问题。

细胞靶向这种治疗又称为“***治疗”， 它主要利用肿瘤细胞与正常细胞在生物学特性上的不同，具有高选择性，能稳、准、狠地打击肿瘤细胞。rAAV-BA46/her2-DC/CTL治疗乳腺癌就是一例很好的细胞靶向治疗的例子。BA46 几乎在所有的乳腺癌体细胞上表达，而且表达在细胞膜上，而在乳腺以外的正常组织内不表达或少量表达，以BA46抗原肽免疫转基因鼠，可在转基因鼠身上诱导出特异的细胞免疫，它是乳腺癌DC治疗非常理想的肿瘤抗原。腺相关病毒（AAV）以其无致病性及能与特异位点整合等优点而成为目前人类基因治疗研究中最理想的病毒载体之一。构建重组的rAAV-BA46表达载体，制备高滴度的rAAV-BA46病毒，为以BA46为靶抗原，基因转导DC来治疗乳腺癌的有效的方法。其他类似的治疗还有：治疗前列腺癌的rAAV-PSMA-DC/CTL，治疗多种肿瘤的TIL、A-LAK等。这些细胞靶向治疗均能非常准确、高效地杀灭肿瘤。

分子靶向是靶向治疗中特异性的最高层次，分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、**基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。它是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白质的分子，或一个核苷酸的片段，或一个基因产物进行治疗。针对肿瘤细胞与正常细胞之间的差异，只攻击肿瘤细胞，对正常细胞影响非常小，所以说它“稳、准、狠”。

分子靶向治疗在临床治疗中地位的确立源于20世纪80年代以来的重大进展，主要是：①对机体免疫系统和肿瘤细胞生物学与分子生物学的深入了解；②DNA重组技术的进展；③杂交瘤技术的广泛应用；④体外大容量细胞培养技术；⑤计算机控制的生产工艺和纯化等。特别是2000年人类基因组计划的突破, 成为分子水平上理解机体器官以及分析与操纵分子DNA的又一座新里程碑，与之相发展并衍生一系列现代生物技术前沿：基因组学技术、蛋白质组学技术、生物信息学技术和生物芯片技术。除此之外，计算机虚拟筛选、组合化学、高通量筛选都加速了分子靶向治疗新药研究进程。1997年11月美国FDA批准Rituximab用于治疗某些NHL，真正揭开了肿瘤分子靶向治疗的序幕。自1997年来，美国FDA批准已用于临床的肿瘤分子靶向制剂已有十数种，并取得了极好的社会与经济效益。

二、肿瘤分子靶向诊疗的基本程序

首先通过手术活检、穿刺活检、镜下取材、抽取积液收集体液脱落细胞等手段完成取材，然后再运用常规病理、免疫组化、基因突变、Southern、PCR、ELISH、FISH、CISH等完成组织细胞学检查及会诊，从而确定肿瘤类型。与此同时，完成有针对性的分子病理指标的检查。

随着分子生物学理论、方法***性创新的出现并日臻完善，使生物医学进入分子时代，也将病理学带入分子病理学时代，对疾病的病因、发生、发展、发病机制及形态变化，从传统形态学概念深入至分子或基因水平，其中以癌基因、抑癌基因及其他相关基因研究为代表的肿瘤分子病理研究是最为热点的领域，分子诊断成为肿瘤病理研究的最主要的内容和手段，近十余年来，分子诊断已由实验室逐步进入应用阶段，分子诊断的特点是灵敏度高、特异性强、适用范围广，取材一般不受组织或时相限制，具有广泛的应用前景，在肿瘤分子病理研究中正展示其重要价值。

（一）分子诊断在肿瘤研究中的意义

1. 肿瘤易感基因的检测 肿瘤遗传相关的易感基因检测对于肿瘤高危人群的筛检具有实用价值，已明确的肿瘤易感基因及其相关肿瘤有Rb1（视网膜母细胞瘤）、WT1（肾母细胞瘤）、p53（Li-Fraumeni 综合征）、APC(家族性腺瘤**肉病)、HNPCC(遗传性非息肉病性结肠癌)、NF1（神经纤维瘤病）、VHL（VonHippel-Lindau 综合征）、PTEN（Bannayan-Riley-Ruvalcaba 综合征）、BRCA （家庭性乳腺癌、卵巢癌）等。除了检测高危人群的易感基因外，有方法也应用于正常人群肿瘤易感性检测，如检测Ret基因突变用于诊断Ⅱ型多发性内分泌肿瘤，通过分析GST基因型以判断个体暴露于致癌物时的致癌危险性等。

2. 肿瘤的分类 判断淋巴细胞增生与淋巴细胞性肿瘤及其克隆起源，应用RFLP分析免疫球蛋白或T细胞受体基因重排，具有鉴别诊断作用，且这种分子病理分型比免疫学分型更为准确。对Bcr区基因重排的检测，可对慢粒和急粒进行鉴别诊断。N-myc和C-myc 扩增和表达的检测，对鉴别神经母细胞瘤和神经上皮瘤具有应用价值，因前者N-myc明显扩增，而后者则为C-myc 明显扩增。

3. 肿瘤的早期诊断 K-ras 基因突变是一种胰腺癌、结肠癌和肺癌等肿瘤中发生率较高的分子事件，突变集中在第12、13和61编码子。应用细针穿刺活检材料检测胰腺癌的第12编码子变突，检出率可达100%。应用PCR-RFLP方法检测结肠癌患者粪便中的Ras基因突变，其检出率与瘤组织中相似，可用于高危人群的筛选。
部分常见肿瘤与其相关的血清学标志物

肿瘤名称
血清中的肿瘤标志物

肝癌
AFP、CEA、TPS、TPA、γ-GT等

肠道肿瘤
CEA、CA199、CA242、CA72-4、TPS等

胃癌
MG7-Ag、CEA、CA199、TPS等

卵巢癌
CA125、CA153、CEA、AFP、TPS等

乳腺癌
CA153、CA125、CEA、TPS等

鼻咽癌
EBV-IgA、 EBV-IgM、TPA、TPS、SCCA、CEA等

胰腺癌
CA199、CA242、CEA、TPS等

肺癌
SCCA、NSE、CA125、CA153、CEA、TPS等

恶黑
S100、TPS、TPA、CEA等

淋巴瘤
LDH、TPS、CEA、β2-MG等

甲状腺癌
TSH 、T3、T4、CEA、TPS、 β2-MG等

垂体瘤
性激素6项（泌乳素等）、HCH、TPS等

绒癌
HCG、CEA、CA125、TPS等

防癌普查
C12蛋白芯片、TPS等

4. 肿瘤的预后判断 肿瘤基因的突变、扩增及过表达等改变常与肿瘤的预后密切相关，如p53基因突变与乳腺癌、肝癌、结肠癌等多种肿瘤预后有关，nm23的状态则与肿瘤转移相关，PCNA、Ki67与胃肠道间质瘤、喉癌、恶性卵巢上皮肿瘤、骨肉瘤、乳腺癌、肺癌及鼻咽癌等多种肿瘤的预后有关。研究发现从分子水平上判断肿瘤的生物学行为及预后具有较高的准确性。

5. 寻找分子靶位 分子靶向治疗的实施首先需通过免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）等肿瘤发生、发展的不同时期，可能涉及不同基因的不同变化形式，而基因的变化及基因间的信号传递与肿瘤临床治疗的敏感性密切相关，如能在分子水平对肿瘤基因变化提供指标，对肿瘤的个体化和预见性治疗具有指导意义

（附表2 部分常见肿瘤与相关的组织分子病理标志）。

（1）单克隆抗体：分子靶向治疗单克隆抗体药物一般包括非结合型单抗和结合型单抗。结合型单抗，或称免疫偶联物（immunoconjugate），由单抗与“弹头”药物两部分构成。可用作“弹头”的物质主要有三类,即放射性核素、化疗药物和生物毒素,与单抗连接分别构成放射免疫偶联物、化学免疫偶联物和免疫毒素。Mylotarg是由抗CD33分子的单抗和抗肿瘤抗生素calicheamicin连接的偶联物,在抗肿瘤单抗药物中, 是第一个于2000年获批准上市的药物与单抗偶联物。

①针对CD20的单抗：Rituximab（美罗华）是一种针对CD20的人/鼠嵌合单抗，通过与B淋巴瘤细胞上表达的CD20抗原结合，导致B细胞溶解，从而抑制B细胞增殖，诱导B细胞凋亡，并提高肿瘤细胞对化疗的敏感性。1997年11月美国FDA批准Rituximab用于某些复发、难治、CD20阳性B细胞性NHL。Rituximab在治疗各类NHL均显示出一定的疗效，与CHOP、MCP等化疗方案联合应用时疗效更加显著[1-3]。对CLL[4]及毛细胞性白血病[5]，Rituximab也显示出一定的临床疗效。总体上讲，使用Rituximab是相对安全低毒，但其发生最严重的肿瘤细胞快速溶解综合征的毒性反应的几率是10% [6]。

②针对HER2/neu的单抗：Herceptin（Trastuzumab，贺赛汀）是一种针对HER2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特异地作用于HER2受体过度表达的乳腺癌细胞。1998年9月美国FDA批准上市，是第一个以癌基因为靶点的针对HER2阳性的乳腺癌转移患者的治疗药物,与紫杉醇联用，可作为HER2/neu过度表达或不适合采取蒽环类药物治疗的晚期乳腺癌的一线治疗方案。单药可作为TAX、蒽环类药物及激素治疗失败的晚期乳腺癌的三线治疗方案[7]。无论是联合用药或是单药，均取得了明显疗效。一项重要的Ⅲ期临床联合试验验证了Herceptin联合阿霉素、紫杉醇较单用化疗疗效有明显提高[8]。有许多临床试验报道了采用Herceptin联合化疗药治疗肺癌、膀胱癌和食道癌等其他恶性肿瘤也有效。Herceptin主要的毒副作用是寒战、发热和有一定的心脏毒性，因此，不提倡与蒽环类药物同时应用[9]。

③针对EGFR人/鼠嵌合IgG(1)的单抗：cetuximab（IMC-C225,Erbitux）是抗EGFR人/鼠嵌合IgG(1)单克隆抗体，和EGFR的细胞外配体直接结合，抑制肿廇的生长，并与化疗、放疗有协同作用[10]。单独或与依立替康联用均对依立替康治疗无效的转移性结直肠癌有效，美国已批准其单用或与依立替康联用。Cetuximab同时也对头颈部肿瘤和非小细胞肺癌（NSCLC）有效。其耐受性好且不会加重化疗药物的毒副作用[11]。Saltz LB[12]等为了评价其单药对EGFR高表达且抗化疗的结直肠癌的抗肿瘤作用和毒性而进行的II期临床试验表明：每周静注一次Cetuximab具有中等的疗效、耐受性良好。Cetuximab与TAX联用治疗难治或复发性NSCLC其有效率明显高于单用紫杉萜[10]。Cetuximab副作用主要为皮疹。

④针对VEGF的单抗：Bevacizumab（Avastin）2004年2月FDA批准首个血管生成抑制剂Avastin上市，用于一线治疗晚期结直肠癌。Avastin是一种基因工程单克隆抗体，通过对抗血管内皮生长因子(VEGF)抑制肿瘤新生血管形成。Bevacizumab可导致高血压等副作用，极少情况下会有胃肠穿孔。

（2）小分子化合物

①针对酪氨酸激酶第571号信号传导的抑制剂：Gliveec（STI571，imatinib，格列卫）是一种能抑制酪氨酸激酶第571号信号传导的抑制剂，可选择性抑制bcr-abl、c-Kit和血小板衍生生长因子受体（PDGFR）等酪氨酸激酶，属小分子化合物，已成功用于慢性髓细胞白血病（CML），试用于恶性胃肠间质瘤（GIST） [13]、特发性嗜酸粒细胞增多综合征[14]、（5；12）染色体异位与Tel-PDGFR融合而引起的白血病[15]以及恶性胶质瘤 [16]等的治疗，均显示出良好前景。bcr-abl引起的酪氨酸激酶（TK）是慢性粒细胞性白血病（CML）发病机制中的重要环节，而Gliveec能特异地与bcr-abl基因的ATP位点结合，抑制该酶的活性，阻断肿瘤细胞信号传导，选择性抑制肿瘤生长，而不影响正常细胞的功能。在干扰素（IFN）治疗失败的CML慢性期,加速期和急变期患者身上进行的Ⅰ、Ⅱ期临床试验，表明Gliveec是剂量依赖型药物，具有明显的量效关系[17-19]。Ⅲ期临床试验研究显示，对于初发的CML慢性期患者，首选格列卫治疗不论是疗效还是耐受性均优于IFN-α+Ara-C[20]。Kantarjian HM等报道了用Gliveec治疗IFN-α治疗失败的ph阳性的CML病人，可以延长其生存期、提高细胞遗传学缓解率和分子反应率[21]，但Terre C等报道了在1001例用Gliveec治疗的ph阳性的CML病人中 34例出现了克隆性染色体异常（clonal chromosomal abnormalities）[22]。

②针对EGFR-TK 的抑制剂：Iressa（ZD1839，Gefitinib）是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶（EGFR-TK）拮抗剂，也是信号传导干预治疗药物，属小分子化合物，2003年5月被FDA批准三线单药用于的晚期非小细胞肺癌。ZD1839的抗肿瘤作用机制由表皮生长因子受体（EGFR）介导的信号传导的异常与肿瘤的发生、发展关系密切。ZD1839可诱导细胞周期停滞、促进凋亡、抗血管生成[23-24]。EGFR高表达的肿瘤细胞侵袭性强、易转移、疗效差，患者预后不好。目前Iressa主要用于治疗NSCLC。采用单药Iressa治疗经含铂类化疗失败的晚期NSCLC的临床Ⅱ期试验结果显示：女性和未吸烟的肺泡癌患者有更好的疗效，采用ZD1839联合化疗，对化疗没有益处，因此，不提倡化疗与ZD1839联用[25]；另有研究报道单药治疗化疗失败的晚期NSCLC可取得53%（CR+PR+SD）的疾病控制率[26]。除了NSCLC外，在体外实验中, ZD1839抑制包括头颈肿瘤、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌和结肠癌等多种肿瘤细胞株的生长[27]。目前,正在进行ZD1839治疗前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌、头颈肿瘤等多种肿瘤的临床研究，均证实有效 [28-30]。Iressa的主要毒副作用为消化道反应和痤疮样皮疹，患者均容易耐受。

新的分子靶向药物TELCYTA（TLK286）是一种针对谷氨酰S转移酶[glutathioneS-transferase P1-1，glutathione S-transferase P1-1 (GSTP1-1)]的小分子药物。机理与Iressa不同，GSTP1-1的活化与肿瘤细胞的永生化和耐药性有关。应用该药可以诱导肿瘤细胞凋亡，也可以使对紫杉醇和铂类药物耐药的肿瘤对化疗更加敏感，即通过干扰该酶的表达可以提高传统化疗药物的有效性。因此，这种药物与现有的化疗药物合用可能更好。

OSI-774 （Tarceva, erlotinib, R1415, CP358774, NSC718781） 也是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶（EGFR-TK）拮抗剂，属小分子化合物，2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期NSCLC的二线或三线治疗方案。

（3）放射免疫靶向治疗：是以能与肿瘤抗原结合的物质如单克隆抗体（McAb），作为靶向载体，偶联放射性核素作为“弹头”（治疗剂）的肿瘤治疗药物注入体内与肿瘤细胞相关抗原特异结合，因此致使肿瘤局部比其他正常组织剂量高，达到对肿瘤杀伤而对正常组织损伤小的一种治疗方法。
　 随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用，采用放射性核素标记单抗的放射免疫靶向治疗也有了较大的进展。单克隆抗体标记放射性核素的联合应用在治疗NHL取得了尤其令人瞩目的疗效。放射免疫治疗是以单克隆抗体为载体，以放射性核素为弹头，通过抗体特异性结合抗原表达阳性的肿瘤细胞，将产生β或α射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞，并与肿瘤细胞特异性结合，实现对肿瘤的近距离内照射治疗。

　　放射治疗和免疫治疗联用治疗恶性淋巴瘤的优点在于恶性淋巴瘤具有良好的放射敏感性；治疗效果不受机体免疫功能影响；β射线穿透力强，可到达肿瘤深部；疗效可靠，毒副作用少。临床使用最多、最成功的载体是抗CD20抗体。包括人/鼠嵌合抗体Rituximab（美罗华）及单纯鼠源抗体-抗B1抗体（Bexxar）[31]。放射性核素根据β射线（也有用γ射线）的最大能量、半衰期、体内分布、代谢及毒性来选择。可用于治疗的核素有以下几种：131I，90Y，111In，125I，99mTc，212Bi，153Sm，177Lu，211At，32P，186Re，67Cu。在非何杰金淋巴瘤治疗中最常用的是131I，90Y，111In。目前获得批准的放免治疗药物：Zevalin（ 90Y标记的鼠源性抗CD20抗体），2002年2月19日FDA批准在美国上市[32]。Bexxar （131I标记的 tositumomab)，2003年6月30日FDA批准在美国上市。

临床上，放免靶向治疗主要用于CD20阳性的NHL，以低度恶性弥漫B和大B细胞NHL为主，与CHOP等化疗联合常可1+1≧2，对难治性NHL有很好前景。Witzig报道[33]用90Y-ibritumomab tiuxetan（Zevalin）治疗51例病人，ORR 67%，其中CR 26%。在低度恶性NHL，其ORR甚至高达82%（CR 26%）。而且比较90Y-ibritumomab tiuxetan联合Rituximab与单用Rituximab的作用后显示前者有更高的ORR（80%对44%，P<0.05），CR（21% 对7%，P＝0.06）。两者毒性以血液学毒性为主，多轻微。该治疗对Rituximab失败的患者亦有效。Gordon报道[34]在Rituximab失败的患者，应用90Y&shy;-ibritumomab tiuxetan仍然可以达到ORR 46%，显示90Y的作用。90Y剂量超过50mCi可出现严重骨髓抑制。Kaminski报道[35]了116例没有骨髓侵犯的淋巴瘤病人接受131I-anti-B1 抗体治疗的情况，CR46%，ORR 78%。最近Kaminski用同样方案治疗34例初治低度恶性NHL病人甚至获得了100%有效率，CR56%，但出现33%HAMA发生率。Press等[36]用2.5mg/kg 131I-anti-B1 抗体（345～785mCi）联合自体干细胞移植治疗21例患者，最终获得81%的CR，ORR86%。Liu等[37]用该方案治疗29例，获得86%的ORR，其中79%CR，完全缓解患者高剂量RIT后接近一半患者生存时间在27月到87月以上，主要毒副反应除了血液学毒性外，包括心肺功能不全（7%），甲状腺功能低下（60%），严重感染（10%），继发恶性肿瘤（7%）。有报道联合应用131I-anti-B1、VP-16（60mg/kg）、CTX（100mg/kg）和自体干细胞移植，发现如果131I-anti-B1的剂量控制在正常器官，尤其是心、肺，接受辐射剂量不超过25Gy，该方案是安全的，总生存率84%（平均随访时间18月）[38]。我科采用131I标记Rituximab治疗9例难治性复发性B细胞淋巴瘤，取得了CR3例，PR4例，SD2例的良好疗效[39]。在晚期食管癌治疗方面亦取得较好疗效，显示很好的应用前景[40]。　

表2 部分常见肿瘤与相关的组织分子病理标志

肿瘤
分子病理标志

乳腺癌
ER、PR、Her2/neu、EGFR、VEGF、BA46、CEA等

前列腺癌
PSA、PSMA等

GIST
CD117、Ki67、CD34等

淋巴瘤
CD20、CD52、CD3、CD4、CD56、CD16等

肺癌
CK19(cyfra211)、CEA、EGFR、NSE、Her2/neu、VEGR等

胃肠腺癌
EGFR、Her2/neu、VEGF、 CEA、 ER、PR等

6. 科学研究及肿瘤标本库、数据库的建立：研究恶性肿瘤的重要材料就是肿瘤病人的各种标本，如血清、体液淋巴细胞、肿瘤组织或分子细胞等。有利于肿瘤分子机制的探讨和抗肿瘤新药的研发，有利于肿瘤流行病学的研究和肿瘤易感人群的预防保护等等。

（二）拟定和实施分子靶向治疗的方案

首先完成影像学检查、血常规、血生化（肝、肾功能）及肿瘤标志物等检查，留下详尽的背景资料。然后，根据分子病理选择相应靶向药物，应用整体观念，

确定决定联合用药的方案（附表3）方案药物的用量、用法和疗程。具体实施方案时，做好毒副反应观察及相应的处理。还要按计划复查、疗效评价以及方案的调整。最后做好资料汇总、整理、存档，发表相关文章以及申报相关成果，最终形成自己的特色。

表3 常用分子靶向治疗模式及举例

联合或序贯的常用模式
常用模式举例

分子靶向+免疫治疗
Iressa+CIK/IL-2

分子靶向+内分泌治疗
Herceptin+TAM

分子靶向+化疗
Avastin+IFL或CPT11(单药)、Avastin+Gemzar、

IMC-C225+IFL或CPT11(单药)、Herceptin+Taxol或NVB

CD20 McAb+CHOP

分子靶向+中医药治疗
Iressa + 中医辨证施治

分子靶向+放疗
IMC-225 + 放疗

（三）疗效的评价

肿瘤细胞完全杀灭是现代医学治疗肿瘤的理想目标，但是从肿瘤细胞增殖动力学及抗癌药物的药代动力学规律来考虑，要达到体内肿瘤细胞的完全消灭，几乎是不可能的。临床实践表明，病灶的完全缓解有时并不等于病人有良好的最终结局。因而，传统的以WHO实体瘤疗效评价标准为核心的肿瘤疗效评价体系存在着明显的局限性。癌症治疗已经开始从过去单纯追求生存率转变到生存率与生存质量并重，这是癌症治疗观的一个极其重要的转变。生存质量等观念的引入，循证肿瘤学的提出等有助于对肿瘤治疗的疗效评价更趋于客观和全面。

为了更细致地评价分子靶向治疗的疗效，不少肿瘤研究单位将稳定（SD）划分为两部分：好转或微效（MR）及无变化（NC），并将好转或微效也统计到有效病例之中。有的研究单位在统计疗效时，不是以有效率（CR + PR）为标准，而是以稳定率（CR +PR + NC）为标准，或是将疗效评价分为稳定和不稳定或是无进展（CR + PR + NC）和有进展（PD）两大类。这表明现代医学单纯以影像学为主的评价标准正在逐步变化，临床上只要瘤体不再继续增大或相对稳定或相对缩小，生活质量较好且能较长时间生存者，均可以算为有效病例。

分子靶向治疗的疗效评价符合能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期, 尽量少的近远期毒副作用, 能够提高病人的生存质量，强调了疾病和病人机体两个方面, 最终结果是达到治疗效果和生存质量并重的统一。

在完成一定疗程后（一般是8～12w后），目前主要通过18FDG-PET-CT、CT、MRI、肿瘤标志物等检查方法评价疗效与预后，而近几年内发展起来的体内分子成像则是一种更进一步微观评价疗效的新技术，它可以检测癌前病&shy;变分子异常、细胞生长动力学、血管生长因子、肿瘤细胞标记物、基因的改变，这种成像手段若与分子靶向治疗等新型靶向技术相结合，可在肿瘤的表型产生之前进行疗效评估。应以延长肿瘤患者生存期和提高生活质量为金标准，利用上述这些检测技术的检测结果，不断调整和探索更趋合理的剂量、程序和组合。

总之，分子靶向治疗已成为21世纪肿瘤治疗的主要方向和潮流，如何更好地将分子靶向治疗和其他治疗手段结合，提高治疗效果和改善生存质量，无疑将有助于生物治疗在肿瘤综合治疗中发挥更重要的作用。