【原创】心电图欣赏 之五（2006-12-8）

t*g

请大家欣赏的同时给予心电图的诊断，尽量给出诊断依据


患者，男性，57岁

t*g

首先感谢lizheling (无相) 的精彩解答，以下心电图走纸速度为12.5mm/s,电压为5mm/mV      
         
   患者, 男,主因胸部阵发性剧烈疼痛.

      入院时心电图示STv1-v4弓背抬高约10mm,未见明显的病理性Q波,当时心电图诊断急性前间壁心肌梗塞收入院,

     住院后心电图示正常.当天夜间发生数次心前区剧痛,给予硝酸甘油后均可缓解,临床诊断:变异型心绞痛.

     第二天申请动态心电图跟踪，图中为夜间4: 40-4:47患者出现剧烈疼痛时的同步CM5和CMF导联心电图,A条为4: 42的心电图, 心律为56次/分,两导联ST段呈弓背向下抬高,心律齐; B条为4:44患者疼痛最剧烈时的心电图,图中波形形态不同,四个QRS波为一组, 每组的第1,第3个QRS波形态基本相同,其前有相应的P波,P-R间期略不同,后者略大于前者,且P-P间期相同,说明第1和第3的QRS波为窦性下传.

        关于P-R间期不等可能与插入性室早使第3个窦性下传的激动发生隐匿性传导有关.  在两P-  P间期内又有一畸形的QRS波群,与其前的QRS波的联律间期为0.43秒,第4个宽大畸形的QRS波其联律间期为0. 72秒,其后有完全的代偿间歇,与第2个QRS波形态不同,说明属于两个心室起搏点, 第2为插入性室早,第4为完全代偿的室早,两种室早交替出现.

    本例发生在变异型心绞痛患者,平时心电图难以捕捉,通过动态心电图跟踪观察,证明心电图出现多源的室早与胸痛的剧烈程度有关.并且图中室早的联律间期很短, 极易发生R on T现象,诱发室速,室颤等严重心律失常, 出现此种心电图可能与心绞痛引起冠脉痉挛导致心脏多因素改变有关,值得临床注意.

心电图诊断：

双源性室早交替出现

l****g

首先非常感谢Trg版主，总是能够为大家提供精彩的图例，这样能让大家学到更多的知识，积累更多的经验。关于此图，我大概说些自己的看法，有出入的地方，还望各位朋友一起讨论，大家共同学习，共同进步。
     心电图特征：
             图A中可见规则的窦性P波，频率110bpm左右，PR固定，可见ST段明显抬高，但Q波未出现。
             图B中可见提前出现的QRS波群，呈3次连续出现，QRS形态多变，不固定，仔细看可以发现，窦性P波还是在规则的出现，其节律没有发生明显的重整。所以考虑是短串的室速，而并非房速。

     心电图诊断：
           1  窦性心动过速
           2  急性或超急性期心梗（不排除变异型心绞痛）
           3  频发短串多形性室速

心电图鉴别诊断：
      1  短串房速伴差传：该病例出现连续提前的QRS波群，形态与窦性下传的略有差异，其前似有P波，容易误诊为房速。但通过仔细的测量，还是可以发现其实窦性P波的节律并没有改变，短暂的房室分离还是存在，所以考虑应该是短串的室速，而不是房速。
     2  关于图A中2楼的朋友所说的二联P'波的鉴别：个人觉得2楼朋友所说的这个波，应该是个直立的T波，而并不是异位的P'波，只不过是由于ST段 的抬高，使得T波其升支抬高并变得平坦，所以导致其顶端看起来像P波。

心电图联系临床：
       患者出现明显的ST段抬高，同时伴有短串的多形室速，所以患者情况比较紧急，从心电图看，只有ST段抬高，T波还是直立，还未出现q波，说明患者发生心梗的时间应该并不长，应该抓紧时间马上行融栓或支架介入治疗，以挽救即将坏死的心肌，正像何秉贤教授说得那样，时间就是心肌，时间就是生命，这时候抢救是最关键的。

[ 本帖最后由 lizheling 于 2006-12-10 20:46 编辑 ]

f****2

好东西一定要顶上去

空*

我觉得你分晰的有理，最后一副是很经典的图，以后多交流...

s****b

全部心电图均有ST段抬高，达0.15-0.45mv
从第一幅图的A图上来看，每一个P-QRS-T波的T波上有一P波，我认为这是个未下传的房P。并伴有ST抬高达0.15mv。
B图上的图形来看，在一个窦性P-QRS-T波群后可见有房速 ，由于最后一个房性P波提前太早，故未下传，并导致房速 的终止。
第二幅图，由于A图不是太清楚，总体的感觉像是紊乱性房速 。B图像是心房扑动-颤动。

故我考虑：
第一幅图：A：窦性心律、频发房早呈二联律（未下传）、ST段抬高（急性心梗可能）
                 B：窦性心律、短阵阵发性房性心动过速、ST段抬高（急性心梗可能）
第二幅图：A：紊乱性房速、ST段抬高（急性心梗可能）
               B：心房扑动-颤动、ST段抬高（急性心梗可能）
我先抛砖引玉，不尽之处，还望大家指正。:)

[ 本帖最后由 sjyychb 于 2006-12-8 21:38 编辑 ]