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患儿, 女,9岁 入院日期:2006.11.15
主诉:发热咳嗽6天.
现病史:6天前无明显诱因出现发热,最高体温40.3¡æ 轻咳,偶有阵咳,按上呼吸道感染静滴“头孢曲松+炎虎宁”4天,疗效不佳,体温反复弛张高热达40¡æ,干咳,无寒颤;时有头晕,乏力,纳差,换用阿奇霉素治疗2天,仍无好转,胸片显示右肺大叶性肺炎,于病程第6天(15/11)住院治疗。 发病以来无气喘,惊厥,腹泻等
既往病史:体健。
个人史:无特殊
家族史:无特殊
预防接种史:无特殊
查体:
T: 37.5℃, P:126次/分, R: 32次/分,WT 48kg;发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。皮肤无出血点、淤班、 皮疹;浅表淋巴结不大,五官正常;颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓无畸形,呼吸动度相等,右肺第5,6肋以上触觉语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音明显降低,未闻及干湿啰音。心律120次/分,心律齐,心音尚有力,未闻及杂音,心界不大。肝脾肋下未及,肠鸣音正常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
血常规:WBC:12.6x109/L, N: 88%
RBC:4.01 x109/L
HGB:116g/L
PLT: 114*109/L
胸部X线片:大叶性肺炎
入院后诊疗经过及病情变化
第一天:
症状:体温最高达39℃,精神面色差
用药:奥格星(头孢哌酮+舒巴坦)+炎琥宁
第二天:
症状:体温最高39℃;用药:奥格星+阿奇霉素+青霉素+炎琥宁实验室检查:血沉 79mm/h;
肝功:GPT 34u/L; GOT 87u/L; TP 62g/L; ALB 39.3g/L; GLB 22.7g/L; LDH 1014U/L; CK 943U/L; CK-MB 30U/L
第三天:
症状:体温最高39℃; 一过性精神神经症状,嗜睡,面色稍灰。用药:舒普深+阿奇霉素+青霉素实验室检查:肺炎支原体IgM 阴性
第四天:
症状:头疼 左侧肢体运动障碍 体温最高39℃用药:舒普深+稳可信+更昔洛伟
地米 甘露醇 静丙 绿支安实验室检查:血培养:阴性
头颅CT:右侧颞叶大面积缺血病灶第五天:
症状:体温仍高,间断性腹痛
舒普深+稳可信
甘露醇 绿支安 地米 胸部CT:右肺上叶大叶性肺炎并实变,伴右侧胸腔积液
肝功:GPT 117U/L; GOT 94 U/L; TP 61.4g/L; ALB 26.2g/L; GLB 35.2g/L; LDH 4480U/L; CK 32U/L; CK-MB 10U/L
体温最高37.5 ℃泰能+稳可信+甲硝唑
地米 甘露醇 施捷因 输血 绿支安超声心动:感染性心内膜炎 二尖瓣赘生物,二尖瓣关闭不全
EEG:正常
凝血酶原时间延长
肝功:GPT 186U/L; GOT 110 U/L; TP 53.9g/L; ALB 25.9g/L; GLB 28g/L; LDH 2250U/L; CK 20U/L; CK-MB 1U/L
血培养: 阴性体温最高38.5 ℃泰能+稳可信 甲硝唑 地米 施捷因 甘油果糖 绿支安实验室检查:右侧胸腔积液较前次检察有所减少,不建议穿刺症状:体温最高38℃;
用药:泰能+稳可信 地米 施捷因 绿支安 静丙
实验室检查:凝血全套 正常
肝功 GPT 109U/L; GOT 173 U/L; LDH 1633U/L; CK 5859U/L; CK-MB 415U/L
肾功 正常
血常规WBC:16.03x109/L, N: 81.9%, RBC:3.55 x109/L, HGB:98g/L, PLT: 98*109/L第九天:
症状:T:最高39.6℃;
用药:泰能+稳可信 地米 施捷因 静丙 果糖实验室检查胸片:实变
胸部薄层CT:实变影,支气管通畅
TB-PCR(+)
痰涂片染色:检见G阳性成链状排列,上皮细胞10-20/HP
未检见抗酸杆菌
[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-26 15:26 编辑 ] |
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