【消化征文018】上消化道出血诊治的一点体会

q****3

上消化道出血诊治看上去很简单，禁食抑酸止血休息
       上消化道出血多以呕血，黑粪，入院，看起来诊断明确，估计失血量多少，生命体征，判断患者轻重，上消化道出血的病因很重要[或是鉴别诊断]，消化道溃疡,这是最常见的病因，一般好诊断[也有无症状性溃疡]，肝硬化后食管胃粘膜曲张破裂出血.，需问病史查体后判断，但肝硬化上消化道出血也有好多是消化道溃疡出血，但肝硬化后食管胃粘膜曲张破裂出血比较危险，还是把用药级别调高，急性胃粘膜病变相对简单，消化道肿瘤有时以上消化道出血首次来诊，并且年龄较前偏小，容易误诊的是咯血，口腔，咽部，鼻腔等黏膜出血，还有应激性黏膜出血需要治疗原发病啊，否则危险性更大啊。
        胃镜或上消化道造影等一定要做。
        治疗上有时我们补充的血容量不足，导致入院后休克，尤其老年人心功能不好，限制液体滴数，或是腹水患者。洛塞克一般日两次静点[尤其是走配液的医院]，两次静点时间为9：00    15：00，间隔很近，效果不好；施他宁价格昂贵，用法用量存在问题，250微克/小时静点，首剂250微克静推，需连续静点，有输液泵的一般好些，静点的存在液体的多少，滴数，达到250微克/小时？快了浪费，慢了效果差，因为它的半衰期短啊。钾大家补的都可以，但是热量你补的是多少啊，他在禁食啊，我遇到过住院后头晕加重的，并不是再出血，而是低血糖啊。
       交代病情的重要性，不用多说，并且需要交代内科保守治疗失败后可行介入治疗，手术治疗
       重视HP检测

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-21 21:08 编辑 ]

y****k

跟踪学习中，在综合内科学习与工作，知识上很欠缺，跟随大家学习中

g****o

学习了

H****S

学习了

w****7

谁用过三腔两囊管啊（教科书上写的大家都知道）？效果怎么样？现在我们这里几乎没有用的．实在止不住就做急诊内镜或请普外会诊了．

清*

{MOD}，大家说的都很好。

石*钟

个人认为失血量的估计 很重要，个人的一些临床经验心得
                                       失血量的估计
   失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
   
   一、一般状况
   
   失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
   
   二、脉搏

   脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心律加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变**无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

   三、血压

   血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

   四、血象

   血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

   五、尿素氮

   上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%)，则提示上消化道出血在1000ml以上。

石*钟

出血的治疗方法

一、迅速补充血容量  

大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa(50mmHg) 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa(30mmHg)；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常(5～13cmH2O)。  

二、止血  

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。  

（一）非食管静脉曲张出血的治疗  

1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂  胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次。  

2．灌注去甲肾上腺素  去甲肾上腺素可以**α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反复灌肠3～4次止血。  

3．内镜下止血法  

（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。  

（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围赶紧。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。  

（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。  

（4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。  

（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。  

（6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。  

（二）食管静脉曲张出血的治疗  

1．气囊填塞  一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa(35～40mmHg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

q****6

谢谢.....

l****c

谢谢阿，我也学了好多

陈***3

1.一般小量出血是不要禁食的（但是对于肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血一定要禁食）。禁食一般超过5天才考虑肠外营养问题，保守一点也超过3天才用。早期治疗一般以止血，维持生命体征为主。
2.应针对不同的病因，采取相应的止血措施。一般血红蛋白小于70g/l或血红细胞比容低于25%是输RBC的指征。输入液体的量应根据尿量、血压、中心静脉压的测定，来定。（1）非食管静脉曲张出血的治疗，尽快补充有效的循环血容量，红细胞悬液、血浆及**补充。休克矫正后，一般补液量50ml/kg左右。主要是提高胃内PH。（2）食管静脉曲张出血的治疗，主要是降低门脉压力。补充液体一般在2000左右，补液宁少勿多。
3.营养供给：热量：每天需25Kcal/kg,15％来自氨基酸，85%来自糖和脂肪。具体用量要根据静脉营养所用药品计算。（按常规如果病人心功能好的话一般每日总量在2000--2500ml，总的热量在1250kcal左右，可包括：5%葡萄糖盐水500，10%葡萄糖水1000，20%脂肪乳剂250，15-AA250，10%氯化钾30ml，水溶性维生素2支，维他利匹脱1支）
另外注意监控患者的生命指标。

z****5

谢谢！学习了！我想请教一下，消化道出血患者的饮食有什么规定吗？什么情况下禁食？时间多长？谢谢！