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患者,女性,28岁,因发热4天入院。
4天前发热伴头痛,流涕,咽痒等症,于村卫生室输液2天好转,停药。今天又出现发热,体温38.5℃,头痛,乏力,其余没有什么感觉。来本院检查血常规示:WBC 11.2X10 9,余(—)。值班医生处理:
1 NS 250ML
头孢曲松 3.0
Dxm 10mg
2 10%GS 250ML
丁胺 0.4
VC 3.0
VB6 0.2
天冬钾镁10ml
3 甘露醇 250ml
均静脉滴入。滴入第二瓶时我接中午班,病人家属找我说患者发热一直未退,仍然头痛,要求打退烧针(护士建议的)。我怀疑脑炎,做了简单的检查。T 38.5,P104,Bp120/70.咽部色泽红润,扁桃体不大,颈软无抵抗。心肺听诊无异常,其余病理征未作。因患者自发病到来医院就医到输入液体体温一直在38.5,故给予氨基比林2ml+大青叶2ml,im,用药后多次测量体温一直维持于38.5,嘱予湿毛巾敷头部,一未见效果,头痛亦未减轻。
后来中午处理这个病人的医生接班我就交班下班了。
下午我接班见这个病号还在输液,就看了看医嘱发现值班医生给加了药物:
1 10%GS 500ML
VC 3.0
VB6 0.2
肌苷 0.4
ATP 40MG
10%Kcl 10ml
2 5%GS 250ml
氯霉素 1.0
静脉滴入。我接班是基本药物用完了,体温依然未退,38.5左右,仍感头痛。液体已经用了1250ml,即予停止输液。自诉于家中自用APC可以退烧,而且患者拒绝留院观察,即嘱回家服用APC治疗,注意经常测量,及时就医。
第二天我上白班时病人来诊,自诉发热未退,一直维持在38.5左右,头痛时轻时重,睡眠不安。限于本院条件建议转上级医院检查,排除脑炎,心肌炎等病。病人走后一直未见消息,估计有问题。
请大家讨论:
1 该患者的可疑诊断是什么?依据是什么?
2 在本院治疗有没有不合理的地方,不见效果的原因是什么?
3 转院后应该进行什么检查项目?
4 应该怎样治疗?
5 通过本病人应该学到什么对个人行医用帮助的东西? |
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