“个人中心疗法”在脑卒中护理中的应用

z****z

首次脑卒中后康复期病人受已内化了的社会价值条件影响，对周围环境有较强敏感性，心理活动起伏较大，焦虑、抑郁情绪交潜出现加重惧怕心理，采用过分歪曲的感受否认自我体验，使原本一致的和整体化的自我解体，引起心理问题或情绪障碍。卡尔•罗杰斯“个人中心疗法”根据自我和经验之间的不和谐心理状况，通过重新修改防御过程来修复一致性[1]，调整心理水平。达到促进康复的作用。鉴于此2003年1月—12月笔者采用“个人中心疗法”主动倾听、无条件的积极关注、准确共情、对峙技术对120例首次脑卒中后病人进行对照观察治疗3个月取得较好的效果，现报告如下：
1．对象与方法
1．1 研究对象  病例来源于我院4个病区、和本院辖区2个社区非病区住院病人。自2003年1月~12月病人均为本院往院病人，作为观察对象，并根据简单随机抽样方法分为观察组和对照组。
入组标准：①首次脑卒中发病者，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准；②脑CT显示有脑出血或脑缺血的证据；③排除既往有精神病性疾病，智能低下、癫痫、颅脑损伤及其它严重躯体疾病患者；④排除脑血管缺血性神经元损伤的情感障碍。⑤心理治疗组自病人意识清楚，有一定表达和领悟能力，能较顺利进行交谈后开始干预。⑥脑卒中后康复期3周以上伴有明显情绪障碍、行为退缩、认知偏差、但有现实检验能力者。⑦病后采用常规的临床治疗、护理方案。病人均为本院住院病人，120例中男75例，女45例，年龄最大72岁，最小48岁，平均60岁。文化程度：大专及以上20例，高中或中专30例，初中45例，小学及以下25例。职业：干部55人，工人20人，农民8人，其他17人。CT结果提示：脑梗死60例，脑出血60例。随机分为心理治疗组（观察组）和一般治疗组（对照组）各60例。
表1            一般资料一览表

         组  别              例数    年 龄        性别        职业           C T
                                             χ±s        男  女     干部 工人    梗塞  出血
心理治疗（观察）组   60   54±12.3    36  24       35  21           30   30
一般治疗（对照）组   60   54±12.3    39  21       40  24           30   30

资料组间分布无统计学差异（P>0.05）
1．2   方法
1．2．1  研究工具：①采集一般资料。②应付方式问卷，共62个条目，包含6个分量表：解决问题、自责、求助、幻想、退避、合理化。采用因子分析，构成各因子条目的因素负荷取值在0.35或以上。③自我和谐量表，共35个条目，包含3个分量表：“自我与经验的不和谐”分高于50±1.25SD、“自我的灵活性”分高于55（1.19SD）、“自我的刻板性”分高于23（1.22SD）[2]。
1．2．2  评定方法  研究前先对课题组人员进行培训，并对量表的使用进行一致性检验（r=0.92）研究过程中由课题组人员询问并采集一般资料，观察组在心理干预前及干预3个月后各做一次心理评定；对照组在干预前及3个月后各做一次心理评定。疗效评定  均采用盲法，在所有患者治疗前后均请另外的心理测评师进行疗效评定。
1．2．3  治疗方法：两组均进行常规临床治疗及护理，并进行生物反馈放松疗法30min/次，2次/d，14 d为1个疗程。观察组在此基础上采用“个人中心疗法”进行心理干预：每周1次，50 min/次。①主动倾听。用心去听，设身处地地感受病人内心想要表达的内容并作出适当的反应，引导其说出内心的希望、要求、痛苦、郁闷和压抑，让病人自己听到自己声音，了解我现在是谁，目前最需要什么，目前最需要做什么，通过内心的自省，接纳自己、爱自己、尊重自己，在病人感受到被重视、被理解的基础上建立信任与合作的治疗关系，鼓励树立战胜疾病的信心，多想高兴的事，乐观看待疾病康复效果，消除自卑、无用、低自尊及孤寂感，积极应对困境，珍惜生命存在的意义。②无条件积极关注。在不影响他人的情况下，允许病人用他自己的方式自由地谈论自己，不干涉、不评判、表示出尊重、关怀、温暖和理解的态度。③准确共情。洞悉患者的心理所需、所感、设身处地地去体会患者的一切经验，如同身受。进入到患者的主观世界，去感受并理解患者，表达出尊重、关注患者的愿望，同病人一起面对现实，适应当前环境，在自我探索中发现患者自身的潜力，并激励之。④对峙。当病人出现言行不一致，不协调时，在建立良好的治疗关系上指出其自身存在的矛盾与冲突，以利于其对自己的感受、行为、所处境况的深入了解，鼓励病人放下心理防卫，真实地面对自己，促进现实与行为的统一。⑤建立合理认知。当出现歪曲认知时，教育了解自己的自动思维模式，建立积极健康信念，重建认知模式。⑥满足病人需要。告诉脑卒中后部分功能障碍通过康复训练是可以恢复的，同时向病人讲解脑血管病的常识及康复功能训练的知识，帮助掌握康复训练的基本要领及心理放松方法。⑦建立良好的支持系统，对家属进行短期心理科普知识培训并传授相关护理技能，使他们能够积极配合，共同完成治疗方案。
1．2．4统计方法 ： 所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，（治疗前后比较采用配对t检验，两组均数比较采用两样本均数比较检验）。
2  结果
2．1 两组治疗效果比较
表2           两组治疗效果比较        分, （χ±s）
量表                 分量表             组别     例数      治疗前            治疗后      
自        自我与经验不和谐 对照组     60    64.93±17.3        63.2±14.04      
                                               观察组     60    65.15±17.50       48.03±15.30 * * △△   
我
                自我的灵活性         对照组     60    44.9±15.6         53.07±16.9 *   
                                                观察组     60    45.71±16.72       55.04±17.63 * *  
和         
                  自我刻板               对照组     60    27.09±6.5         26.1±6.03      
                                                 观察组    60     27.15±6.72        26.98±5.83               
谐
                   退   避                   对照组     60     0.41±0.23        0.39±0.21     
                                                观察组    60     0.34±0.22         0.44±0.19 * *
应
                   幻    想                  对照组     60     0.43±0.23        0.42±0.25      
                                                 观察组     60     0.40±0.25        0.39±0.27         
对
                    自    责                  对照组     60     0.56±0.6         0.57±0.6      
                                                  观察组    60      0.57±0.30        0.32±0.20 * * △△   
方
                    求    助                   对照组     60     0.44±0.3        0.43±0.27   
                                                  观察组    60     0.43±0.17        0.51±0.19 * △     
式
                   合 理 化                   对照组    60     0.4±0.23         0.39±0.24   
                                                   观察组    60     0.39±0.21        0.36±0.24 *   

                    解决问题                对照组    60     0.47±0.31        0.56±0.17 *  
                                                   观察组    60     0.47±0.29        0.70±0.31 * * △△
两组治疗后比较 * P <0.05   * *  P<0.01；两组治疗后比较 △P <0.05  △△P <0.01。
表2示，观察组“自我与经验的不谐、退避、自责”分值较前降低（P<0.01）“自我灵活性、求助、解决问题”评分显著增高。（P<0.01）“自我刻板、幻想、合理化”较稳定（P>0.05）。对照组则仅在自我灵活性及解决问题上分值稍升高（P<0.05）其余变化不大（P>0.05）。
3 讨论
本课题观察发现首次脑卒中后康复期病人干部占46%，工人占17%，农民占0.06%，自由职业占14%，男性占63%，女性占37%，年龄最小48岁。病前他们都是有社会地位，有稳定的经济收入，工作忙碌，生活充实，是社会、家庭的主角倍受尊敬。病后躯体功能障碍，自我心理防御过度，早已内化了的社会价值观与现实体验不一致出现如下心理问题①无价值感。自我知觉狭窄，选择性知觉占领先地位，认为自己是一个废人、无用的人、这辈子完了，瘫痪在床要人伺候，拒绝接触亲朋好友，害怕被人笑话，很没面子，这样活着生不如死。②内外不协调。内心的想法、情感与行为不一致，内心的痛苦体验很想告诉别人，但行为反应是责难他人，对别人关心表示拒绝，与人沟通困难，孤独，焦虑，愤怒，社会功能下降。③无安全感。对目前的病情转归持怀疑态度，惧怕疾病复发恶化变成植物人，对亲人的关心照顾持否认态度，认为他们对我好是做给别人看的。对周围环境高度敏感害怕亲人弃他不管，沉浸在内疚、自责、抑郁、幻想的世界里。
目前临床整体护理中应用的心理方法只是一般的心理疏导和支持，护士充当指导者，说的多听的少，病人处于被动地位很少有机会表达内心愿望和需求，护士对病人的内心感受理解多数停留在意识层面，不能准解读病人发出行为信息，一般的心理疏导和支持对脑卒中后瘫痪的病人来说如同隔鞋挠痒，不利于建立良好的护患关系，不能有效促进康复。
“个人中心疗法”与其它心理疗法不同之处是重视建立平等、良好、稳定的治疗关系，把病人作为一个整体来看待，护士把自己作为一种手段把整个人投入到关系中去[3]。通过真诚、尊重、耐心、无条件的积极关注或接受，创造一种宽松、安全的环境，给病人提供一个表达内心活动的机会，采取个别“交朋友”的交谈方式，帮助其真诚的感觉自我，包括恐惧、焦虑、疑惑、痛苦、愤怒、顿悟心理感受，使病人能用积极的态度，修正过去拒绝的行为，过度的心理防御（否认、歪曲），重新构建自我，使自我知觉与自我评价形成统一体。笔者对120例病人于心理干预前及心理治疗3个后对病人进行自我和谐量表、应付方式问卷评定，结果两组心理干预3个月后比较差异有显著性意义。观察组自我和谐量表中的“自我与经验的不和谐、自我灵活”因子分与应付方式问卷中的“退避、自责、”因子分值较前降低（P<0.01），自我和谐量表中的“自我灵活性”与应付方式问卷中的“求助、解决问题”评分显著增高（P<0.01）。提示运用“个人中心疗法” 能使脑卒中康复期病人接纳自己，关注自我，运用成熟的防御机制解决问题，对身体功能康复训练，扩大社会功能有促进作用，实现真正意义上的生物—社会—心理整体护理模式。自我和谐量表中的“自我刻板”与应付方式问卷中的“幻想、合理化”三个因子分改变不大（P>0.05）是否与性格或其它原因有关有待今后研究。
在应用“个人中心疗法”的基础上，探索性纠正病人歪曲的认知，运用积极的自我暗示，建立合理认知模式。建立良好的社会支持系统，充分调动家庭积极因素，对家属进行短期心理科普、护理技能知识培训，定期把这些家属集中在一起交流护理病人的经验，使他们用所学到的知识更好地为病人提供人性化服务。

[ 本帖最后由 zxyyhqz 于 2006-8-14 22:33 编辑 ]

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（一）治疗策略与技术
个人中心治疗不追求特殊的策略和技术，而是把重点集中在创造一种良好的关系氛围，使得当事人能够自由地探索内在感受。治疗员的最大策略就是把他自己作为一种手段，把整个人投入到关系中去，通过表现自己的真诚、关切、尊重、善解人意来创造出所需要的良好关系。从这个角度说，与其把个人中心治疗看成“治疗”，不如看成两个真诚相待的朋友的心与心的沟通。
个人中心治疗主要有两种形式：一是个别谈话治疗，二是通过“交朋友”小组进行小团体治疗，主要解决交往障碍和社会生活中存在的心理问题。      
（二）个别治疗常用技巧
在心理治疗的时候，个人中心治疗使用的主要技巧就是倾听技巧：开放式询问、情感反应、澄清、简洁具体、同感地回应、接纳、对质、尊重、了解、分享、 释意、鼓励、自我表露等等。而很少用影响**。实践中治疗员经常会遇到当事人要求给予指导、解释的压力，尤其在开始阶段当事人还不习惯这种不指导、不引路的治疗方式的时候。面对压力，治疗者一方面表达理解对方的不满，另一方面又“顽固地”不予指导。直到最后，当事人终于领悟到别人的指导不起多大作用，或者不再对获得指导抱希望，而端正态度，靠自己，自己对探索负责。到了这个时候，会谈就比较有效率了。下面选择几种技巧加以阐明。
1、倾听
治疗员满怀热情投入地、认真地听，用当事人地眼光理解他，治疗员必须能够辨别当事人的感受，准确地听懂他们所传递地信息，以及反射出他们所欲沟通地深层次涵义 。主动倾听不仅能使听者真正理解一个人，而且对于倾诉者也有奇特的效果。当倾诉者发现他真正被人理解时，会出现一系列变化：首先是觉得他终于能被人理解，消除了个人的孤寂感并表现出内心的感激之情，然后，似乎是得到了一种解脱，会谈出更多的心里话。这正是向康复转变的开始。

2、同感
同感的回应指治疗员对当事人的内心世界有准确的了解，如同感受自己一样，并将他感受了解到的传达给对方。要达到同感，治疗员必须放下自己个人的参照标准，设身处地的从当事人的参照标准看待和感受事物，无条件接纳当事人的感情、态度，并且能够通过语言与非语言的形式表达出自己对当事人的了解。罗杰斯相信，当治疗员能掌握当事人内心世界里的真实经验，就像当事人所看到及所感受到的一样，而仍不失其自我认同的***感时，当事人的建设性的改变就会产生了。
（1） 体会患者的感受   
（2） 将感受向病人传达
（3） 了解感受的意义   
（4） 放在当事人的地位尝试感受
（5） 协助患者表达、探索与了解 （6） 不同于同情（居高临下）
共感的理解应包括三个方面：1.咨询者放下自己的参照标准，设身处地站在以来访者的角度共感理解来访者的内心感受。2.咨询者运用咨询技巧，把自己对来访者内心体验的理解传达给对方。3.引导来访者对其感受作进一步的思考，从而促进其内在心理机制的恢复。
3、尊重
（1）无条件尊重
（2）非占有式关怀
（3）接纳为先决条件
（4）温暖的态度
（5）关注聆听与回应
（6）不等于观点一致
4、真诚
•    （1）真实、诚实、可靠
•    （2）开明、开放、统合
•    （3）心口一致，言行一致
•    （4）自由与自然表达真正的自己
•    （5）可以表露自己的失败与过错（6）不流于表面化及过长自我表达
5、观察
   为避免治疗关系受阻，治疗员必须提高自己的观察能力。观察是促进了解的前提和途径。治疗过程中，治疗员的观察表现在：
第一，从当事人的行为包括他语言与非语言的表达来寻找线索；
第二，从当事人的说话特别是所用词汇了解他的情绪状况；
第三，注意当事人语调的缓急高低；第四，通过当事人的面部表情、眼神、手势、坐姿等了解他的内心感受。
6、对质
当治疗员发觉当事人的表达、认识、行为出现不一致、不协调和矛盾的地方时，向他指出提问，以做出澄清。运用对质的前提是已经有接纳、尊重、同感、真诚和温暖出现。
否则将会威胁治疗关系，导致危机出现。对质的功能是协助当事人对自己的感受、信念、行为及所处境况提高自觉促进了解；协助当事人发现和了解自己对他人的一些混淆感受与态度；使当事人有机会对自己错的假设或假想世界有所醒悟而重建合理的假设或对现实有正确的认识；预见和防避危机减少错失；让当事人学习在必要时有能力去对他人对自己做出对质；指出当事人在运用资源时的矛盾然后协助他善用被忽视的资源；帮助当事人不致仅仅停留在领悟阶段，认识的行动的重要而采取行动。

f****3

个人中心疗法应该属于心理领域吧,感谢楼主贴来很精彩的文章让大家学习.我也搜了点相关的资料.
个人中心疗法是由卡尔-罗杰斯于本世纪40年代首创的一种心理治疗与咨询的方法,目前已成为心理治疗领域的主要流派之一.它的基本假设是:只要给患者提供适当的心理环境和气氛,使他们自己能自我理解,改变对自己和他人的看法,产生自我导向的行为,并最终达到心理健康的水平.

      个人中心疗法的主要技术:

1.促进设身处地的理解的技术

(1)关注 ;(2)用言语交流设身处地地理解;(3)沉默作为交流设身处地理解的一种方式;

2.坦诚交流的技术

(1)不固定角色;(2)自发性;(3)没有防御反应;(4)一致性;(5)自我的交流

3.交流无条件积极关注的技术

(1)对病人的问题和情感表示关注;(2)把病人作为一个值得坦诚相待的人来对待,并且持有一种非评价性的态度;(3)对病人的反应要伴有准确的感情移入;(4)培养病人的潜力,并以此向病人表明他们本身的潜力以及行为的能力.