死亡病例讨论 2天内呕吐2次，腹泻3次

y****n

病史摘要
    患者××，男，16岁，主诉：因2天内呕吐2次，腹泻3次于3月13日10：00入院。
    现病史：入院前2天因食不洁食物而呕吐2次，腹泻3次。大便为糊状。入院时查体：神清。BP90/60mmHg，听诊心肺正常。腹软，无压痛。查血常规：WBC23.3*109/L,中性76.4％。给予庆大霉素、VitB6、胃复安等输液治疗。
    13：00：饮水后呕吐，面色苍白，神清，BP70/50mmHg，HR80次/分，律齐，四肢末稍湿冷，即给予平衡液500ml＋10％Kcl 10ml，5%GNS500ml＋10％Kcl 10ml二路补液，吸氧。
    13：41：患者寒战，BP70/50mmHg，口周发绀，给予**、头孢曲松钠、多巴胺加强抗感染对症治疗。
    14：00  查血电解质钾6.3mmol/L、钠140mmol/L、氯95mmol/L、BP80/60mmHg，予以5%碳酸氢钠纠酸。
    15：00  患者口干，仍有畏寒，无寒战，BP90/60mmHg，神清，HR100次/分。
    15：15：突发室扑、室颤。给予利多卡因、电击除颤，气管插管，心三联，体外起搏等抢救治疗，无效，于17：00时死亡。
    以上是所有病历资料，我知道大家有疑问，比如入院体温、伴随症状、有无复查血常规及结果等等，但是所提供的就是上述的。请大家根据以上资料给出你对该病人的诊断及死亡原因诊断，如果可以，说说诊断依据。希望大家多多发言！

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-1 11:11 编辑 ]

请*教

简单说一下, 大家别笑我

据 WBC23.3*109/L,BP90/60,可诊断为急性中毒型肠炎[中毒性菌痢?],急性感染性休克.

n****n

该病历的特点：１患儿男性，因进食不洁饮食后出现呕吐，腹泻．２查体神清，血压下降，ＷＢＣ明显增高，饮水后呕吐，面色苍白，四肢末稍湿冷，患者寒战，口周发绀，  即给予平衡液500ml＋10％Kcl 10ml，5%GNS500ml＋10％Kcl 10ml二路补液，吸氧。  14：00  查血电解质钾6.3mmol/L、钠140mmol/L、氯95mmol/L、BP80/60mmHg，予以5%碳酸氢钠纠酸。15：00  患者口干，仍有畏寒，无寒战，BP90/60mmHg，神清，HR100次/分。15：15：突发室扑、室颤。
初步诊断：急性中毒性肠炎，盲目补钾造成的高钾血症，感染性休克，室扑，室颤
死亡原因：感染中毒性休克和高钾血症造成的室性心律失常
本病治疗不当之处１再没有化验血钾和见到病人排尿的情况下盲目大量补钾，２静脉应用胃复安，３碱性药物和庆大霉素合用，４应排除肠道传染病

x****n

1.患者有休克症状,在扩容阶段补钾不应该.
2.不同意用庆大霉素,有休克症状本身就存在肾前性肾衰.用后加用肾损害.
3.呕吐可用吗叮啉,胃复安致锥体外系的很多
4.病史没有提供体温及神经系统症状,诊断还应考虑中枢感染的可能.本人遇过一例患者就是以呕吐腹泻入院,诊断急性胃肠炎的,但最后诊断是脑炎.

x****4

对于感染性休克的治疗老徐再说几句
      治疗 原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。
     1、补充血容量    首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常值，同时要求血红蛋白：100g/L，血细胞比容30％~35％，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP监测，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。
    ２、控制感染    主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。
     3、纠正酸碱失衡    感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒且发生较早，需及时纠正。一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氢钠，并根据动脉血气分析结果，再作补充。
     ４、心血管药物的应用    经补充血容量、纠正酸中毒，休克未见好转时应采用血管扩张药物治疗，还可与以α-受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β-受体的血管收缩剂和兼有兴奋β-受体作用的α-受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β-受体兴奋作用，而又不致使心律过于增速。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙（毛花甙丙）、β-受体激活剂多巴酚丁胺。
     5 皮质激素治疗  糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10~20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。

x****4

老徐说说自己的拙见:D
       病例特点：16岁男性患者因饮食不洁而出现急性腹泻、呕吐。查体见BP90/60mmHg，听诊心肺正常。腹软，无压痛。查血常规：WBC23.3*109/L,中性76.4％。血钾6.3mmol/L。最后因室颤而亡。
      初步诊断：1 急性胃肠炎 2  感染性休克  3  室颤  
      分析：患者因急性急性腹泻、呕吐会出现酸碱平衡以及电介质的紊乱，此处为代谢性酸中毒，而休克的存在对酸中毒进一步加重，机体内过多的氢离子（1）抑制钙离子内流（2）抑制肌浆网内钙离子的释放（3）会竞争性抑制钙离子与肌钙蛋白的结合（4）抑制肌球蛋白ATP酶的活性；代谢性酸中毒会引起高钾血症，抑制心肌动作电位复极化期钙离子的内流，使心肌收缩进一步减弱，且会使兴奋性增加，传递性降低，自律性降低；且急性肠胃炎大多数是由革兰氏阴性菌引起，其菌释放的内毒素会直接抑制心肌收缩；不知患者体温如何，估计也会很高，这样就会使机体代谢增强，加重心脏负荷，使心脏供氧需氧的矛盾进一步加强。综上所述，所有这些对心脏都是不利的，才最终使得室颤的发生。

[ 本帖最后由 xxl0072004 于 2006-6-5 18:57 编辑 ]

跳**蓝

“14：00  查血电解质钾6.3mmol/L、钠140mmol/L、氯95mmol/L、BP80/60mmHg，予以5%碳酸氢钠纠酸。”
为什么这个时候不重视高血钾与感染性SIRS的关系？严重的感染有没有导致溶血？5%碳酸氢钠似乎不能解决高血钾问题。

y****g

原帖由 yongjunchen 于 2006-6-1 10:55 发表
病史摘要
    患者××，男，16岁，主诉：因2天内呕吐2次，腹泻3次于3月13日10：00入院。
    现病史：入院前2天因食不洁食物而呕吐2次，腹泻3次。大便为糊状。入院时查体：神清。BP90/60mmHg，听诊心肺正常。腹 ...

1.诊断：急性肠胃炎   感染性休克   高钾血症  心律失常  心脏骤停
2 。意见：休克的病人应该见尿补钾。。
病人虽然呕吐腹泻不多，但临床上可以见到部分病人就出现了休克！！
高钾时容易出现严重心律失常，高度AVB，3度AVB ，室颤等
这个病人是个病危病人
其他民用意见了。
以上纯粹个人观点。。仅供参考。。

l****0

两组补液都补钾,太冒险了,
庆大现在在大医院都是肌注了,16-24万U,

清*

入院前2天因食不洁食物而呕吐2次，腹泻3次。大便为糊状。入院时查体：神清。BP90/60mmHg，听诊心肺正常。腹软，无压痛。病人入院有不洁饮食，呕吐次数与腹泻次数都不是太多，况且病人在得病入院前不可能不进食，也就是说病人不可能出现严重的电解质，水以及酸硷失衡的．查血常规：WBC23.3*109/L,中性76.4％。病人有明显的细菌感染中毒血象表，血压偏低，也不能说病人出现了严重的失水，年轻男性，血压BP90/60mmHg虽然在低血压临界线上．入院10：00，在各项检查后到病人用上药物应该需要一个小时吧，也就是需要在12点给病人静脉点滴上才有可能，在这个时间给病人给予庆大霉素、VitB6、胃复安等输液治疗。说的不是太详细，如果有具体的方子就好分析了，有朋友提出胃复安静脉点滴是不对的，我赞同，这个药物可以肌肉注射，不可以静脉点滴的，也许是楼主没有把胃复安的用法表达明白，把肌肉注射打成了静脉点滴，但用胃复安的用意是什么？病例中已经描述病人入院时间腹软，无压痛，众所周知胃复安可以镇吐，病人两天呕吐两次，也不是太频繁，建议不用．13：00：饮水后呕吐，面色苍白，神清，BP70/50mmHg，HR80次/分，律齐，四肢末稍湿冷，即给予平衡液500ml＋10％Kcl 10ml，5%GNS500ml＋10％Kcl 10ml二路补液，吸氧。这个时间病人应该还在静脉点滴药物，具体是哪一组不太清楚，至于饮水后引起休克是不可能的，我考虑为急性中毒性胃肠炎诱发的感染性休克，第二个情况是输液引起的过敏性休克反应．或者是两个休克症状同时存在．至于庆大霉素引起的肾毒害，感觉时间上没有那么的快，庆大霉素一般引起肾小管坏死，但这需要一个过程，不是一两个小时就把肾小管给弄坏了，在病人治疗的输液药物中，庆大霉素引起的过敏性休克的可能性比较大，在看看医生在处理的过程中，在没有明确电解质是否失衡的状态下，竟然开两路同时补钾，这个快速补液是可以的，补钾一定要慎重，病人在输多巴胺后血压曾一度上升到BP80/60mmHg，说明升压有一定的效果，但疗效不是太理想，比较血压没有提升到理想的高度，14：00  查血电解质钾6.3mmol/L、钠140mmol/L、氯95mmol/L、BP80/60mmHg，予以5%碳酸氢钠纠酸，血钾偏高，立即停止输钾离子，这个时间给予5%碳酸氢钠纠酸，虽然促进了钾离子的排出，但病人已经休克，血钾不可能从尿中排除，这样并不是太妥，让钾离子向细胞内转移才是暂时纠正高钾的关键，可以推注50％的葡萄糖，还可以静脉点滴10%葡萄糖+普通胰岛素，这样既可以暂时纠正高血钾，也可以营养心肌，避免室扑、室颤的发生，进而避免了病人的死亡．积极的抗炎，扩容，应用激素治疗，是正确的．

拙见，还望赐教！

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-6-3 19:40 编辑 ]

迎*斩

我的诊断：1。G-败血症致感染性休克 2。中毒性心肌炎
对于呕吐腹泻的患者应谨慎使用庆大霉素，因为患者有血容量减少，使用庆大霉素容易造成肾功能衰竭。
该病人症状比较衰竭，在治疗中应密切注意患者的心脏情况，应心电监护，查心肌酶谱和肌钙蛋白。

医**罪

入院时一定要做心电图,生化离子,这是常规,作为你以后说话的证据,也好对比
这个患者,处理的很卤莽,
1,16岁,敢用氨基甙类,你是新闻看少了,医术过高了,太自信了,也是没有把患者当亲人,试想是你儿子,你敢用吗
2,入院时没有及时完善相关检查,血尿便,生化离子,心电图,甚至是头CT.神经系统感染,除外了吗?没有便常规的确诊,这就只是一个感染病历
3,卤莽补甲,不够细心,没有及时大量补液,不够重视.,没有尿多久了,你知道吗,这是很重要的,这也是年轻或爱出事的医生,的毛病,
4说的有点刻薄见凉


话虽刻薄，也是入情入理！引以为戒！

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-5 19:59 编辑 ]

m***c

原帖由 武陵渔人 于 2006-6-1 21:45 发表
病史恕不重复，就所给资料，诊断：1、急性胃肠炎；2、电解质紊乱；3、感染性休克？
患者WBC高，中性在76.4%，伴呕吐，腹泻，补液和给予抗生素治疗没有错误。
然而患者的病情并没有因用抗生素而好转。
13：00出 ...

分析得有道理。。。同意

随**扬

同意7楼的看法，有这类病人时最好不用庆大霉素。

四*

1.感染性休克 2.胃肠感染

怎么样才能避免这人的死亡呢？

土*主

我的看法基本和2楼斑竹相同啊

0****0

我先讲下我在实习时碰到的医疗事故与此有相同之处
患儿，男，10岁。因“急性肾炎”{在我实习的医院确诊了的}在私人门诊输液治疗一周，用的是青毒素钠，对症利尿。水肿明显消除{因私人门诊主治医生曾是该院的医生所以敢治}，当天输液回家后开始呕吐胃内容物多次找私人门诊医生用了能量加钾1克，无明显好转，又给了10%氯化钾10ml三支，病人只服了一支后在回家的路上突然意识丧失，全身抽搐急送医院，做心电图明显血钾高，查血钾为5.8，给予了胰岛素，碳酸氢钠，钙。由于当时没有血透的设备所以没有挽救患者的生命。死时查血钾有6.5mmol/L。当时我参加了这个病例的死亡讨论。当时下的结论是代谢性酸中毒所致的高血钾，外源性补钾有一定作用。死亡原因当然是高血钾了
此病与这个病人有类之处
我也说说这个病人的诊断

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p*g

患者呕吐腹泻后出现脱水,低血容性休克,加上肠道感染严重致中毒性休克.在未纠正休克情况下给予使用庆大,补钾.均会加重肾损害.最后出现室扑室颤要考虑是电解质酸碱紊乱有关,不排除是中毒性心肌炎.当时应该联合使用抗菌素,补充晶体胶体,改善微循环..

武**人

病史恕不重复，就所给资料，诊断：1、急性胃肠炎；2、电解质紊乱；3、感染性休克？

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[ 本帖最后由 武陵渔人 于 2006-6-3 12:16 编辑 ]

m****4

见尿补钾，呵呵

母***大

1.本患者在入院时WBC23.3*109/L,提示存在比较严重的感染.

2. 13：00出现面色苍白，BP70/50mmHg，HR80次/分，律齐，四肢末稍湿冷提示发生感染中毒性休克

3.在纠正休克的过程中,在没有化验电解质,不明尿量的情况下,大剂量快速补钾,致使血钾过高6.3mmol,突发室扑、室颤,引起死亡.

4.本例不妥之处有胃复安静点.

5.全例不考虑庆大所致的急性肾功能衰竭.

j***s

至于患者高钾原因.可能与庆大应用有关.本身休克也可引起多器官功能衰竭.有效血容量不足.肾前性急性肾衰竭也可以发生.`

j***s

首先从提供的资料看,患者起病为肠道感染,可能为革兰阴性菌.由于患者入院时间较短,所以可能检查都没来得及做.病原体不能明确.可以肯定的是患者后来出现休克,考虑感染性休克可能性大.曾查过一次电解质示有高钾,不知是否仅予碳酸氢钠静滴.患者后来突发心律失常.考虑电解质紊乱高钾血症引起可能性较大.

扎*

个人觉得可以从以下几个方面考虑：
急性中毒性肠炎：
起病急，因呕吐、腹泻导致水电解质、酸碱失衡，另一方面，菌血症、败血症等引起休克。
庆大霉素引起的急性肾衰？
在临床上我碰见过一例，是小儿。庆大霉素有肾毒性，引起急性肾功能衰竭，致高钾，致心律失常，最终导致死亡。
食物中毒？
食物的有毒物质吸收后，导致中毒，引起水电酸碱失调，最终导致休克、死亡。
重症输液反应？
输液后出现症状，这种情况的可能性比较小，因为起病后用过地米
治疗中胃服安为什么要静滴呢？