非常棘手的病例

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中医病例讨论
患者，女性，17岁，因“双下肢红肿热痛6年余，加重1月”入院。自诉约6年前(11岁左右)间断出现双足潮热不适，活动、遇热后加重，冲洗冷水后可缓解，当时双足无肿胀，无明显疼痛，夜可安睡。13岁起每次行经期、冬季严寒湿冷时双足热痛症状即加重，夏秋季干燥、温暖时症状轻。2004年1月患者因跳舞、跑动过度开始出现双足红肿热痛，无发热，无溃破，需行冰水浸泡症状方可缓解，遂到肇庆市第二人民医院静滴青霉素、口服激素、止痛药等处理后，红肿稍有减轻，双足疼痛未见缓解。出院后间断出现红肿、皮肤溃烂，并逐渐出现双手畏寒怕冷，在当地医院治疗效果欠佳。2004年6月到中山医第一附属医院血管外科就诊，诊断为“系统性血管炎”，予以口服激素、静滴甲氨喋磷等药物及止痛处理，双足红肿好转，疼痛渐重，双手畏寒怕冷，遂拒绝服用医院药物，于2004年8月出院。2004年7月在中山一院住院期间，曾到广东省皮肤病防止所就诊，诊断“红斑性肢痛症”，予以口服阿司匹林、本瑟定、氯丙嗪等药物，红肿疼痛较前有所好转，一日最好状况时需浸泡冰水3次，一直服用药物至2004年11月。2004年12月患者再次因跳舞而出现双足红肿疼痛，疼痛发作频繁，逐渐加重，需行倒立方可缓解，夜难以入睡，2005年1月－6月期间，患者反复到多次到当地中医院、市第二人民医院予以消炎、止痛处理， 2005年2月起开始服用当地中医所开蜈蚣、全虫、白花蛇、山甲等活血通络类药物，双足反复出现红肿疼痛伴局部皮肤溃烂不适。 2005年6月至11月患者在家中自己口服速尿、阿司匹林、先锋6及诺力果汁等药物，间断门诊复诊，症状有所缓解，但仍反复出现双足热痛不适，以足趾、足根部为重，经期疼痛加重。2005年12月双足热痛再次加重，红肿溃烂，24小时内冰水浸泡双足与倒立间断执行，疼痛间断缓解时间最长为1小时余，夜不可睡，24小时内倒立时间最长可达20小时，双手畏寒怕冷，需持续外敷热水袋。为系统治疗，门诊拟“红斑性肢痛症”收入我科。既往情况：既往月经不规律，11岁月经来潮，间隔17－23天，经行6－7天，量可，适中。其母年幼时曾患脑膜炎，年少时间段有双足灼热不适，少许疼痛，冲洗冷水后可缓解，双足无红肿，双手无畏寒，现无特殊不适。其父及其他家人体健，无类似疾病。
入院时症见：神清，精神可，双足灼热疼痛，足趾与足根部为重，足背、足趾红肿，需持续浸泡于冰水中40余分钟，而后倒立，间断执行，疼痛间断缓解时间最长为1小时余，双手畏寒怕冷，无发热咳嗽，无汗出，无头痛头晕，无腹胀腹痛，口干，无口苦，纳一般，眠差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。体查：双下肢皮肤干燥，足趾、足背局部毳毛脱落，趾甲增厚，趾端皮肤增厚脱屑，双足红肿，足背、足趾为重，皮肤变薄，足趾、足背部少许溃破，未见明显渗液；皮色暗红，肤温高，以足趾、足跟为重。双下肢肌肉未见萎缩，双小腿未见肿胀，双下肢动脉搏动正常，双下肢未见静脉曲张。辅助检查：血小板计数 (PLT):42410e9/L；血小板压积(PCT):0.321%。凝血三项、风湿三项、C反应蛋白(CRP)、补体三项、ESR大致正常，自免三项示：免疫球蛋白G :6.11g/L。
入院诊断：中医诊断－血痹（阳虚血瘀，寒凝脉痹）；西医诊断－红斑性肢痛症
处理：西医予以弥可保、维生素B6口服营养神经，多瑞吉外敷以止痛，后经多次病例讨论后，予以维生素静滴，加巴喷丁口服营养神经，麻醉科先后三次实施硬膜外神经阻滞。
中医治疗：
1月3日 先以“实则泻之，虚则补之”为则，以温阳散寒，化瘀通络为法，以当归四逆汤合阳和汤加减，熟附子20（先） 仙灵脾10     桂枝10     干姜10
熟地15         麻黄10      白芥子5    通草10
僵蚕10         黄柏5       知母10     牛膝10
大枣4枚        炙草15           日2剂（3－4/1）
以川乌30  当归15   乌梅30   五倍子30 煎水外洗以增强温经散寒之功。
邹主任先后曾实施平衡针、腹针一次。
针灸科符主任会诊后，施针一次。
1.头针：血管舒缩区、运感区 2.**：内关、尺泽、百会 3.眼针：上焦 4.皮内针：心俞、肺俞
5.压耳穴：心、交感、神门、肾上腺。
1月5日  科内病例讨论，提出早在《内经》、《冯氏锦囊秘录》、《疡医大全》中都有记载，本病属中医血痹、热痹的范畴，常用方剂有四妙勇安汤、加味二妙散等，但也需辨证论治，《灵枢》中记载四肢热痛以三物黄芩汤（原方:生地120、黄芩60、苦参30），辨证分析患者先天不足，后天跳舞过劳，脾肾亏虚，长久浸泡冰水，阳气受损，面白，口淡，双手畏寒怕冷，舌淡暗，苔白为阳虚表现，阳气不达于四末而表现为下热上寒，为阴阳不接，寒热不调，营卫不和之表现，遂用三物黄芩汤合黄芪桂枝五物汤，重用北芪、生地。生地60g  苦参15   黄芩10   北芪45
桂枝15   白芍10   姜黄15   炙甘草10
大枣4枚          日两剂  ×6（5－10/1）
外洗方同前。（针灸此期间未实行）
1月9日全院会诊后口服中药仍以三物黄芩汤合黄芪桂枝五物汤加减，患者一般症状大致同前，舌淡暗，苔白，脉弦滑，考虑患者阳虚寒凝致脉痹，今日加用熟附子10g增强温阳之功，
生地60g  苦参15   黄芩10   北芪45
桂枝15   白芍10   姜黄15   炙甘草10
大枣4枚   熟附子10g  日两剂×3（11－13/1）。
1.10  放血：至阴、隐白（左足）；**：内关、合谷、百会、水沟
1.11 放血：至阴、隐白、大敦、窍阴（左足），大敦、至阴（右足）；
1.12 放血：至阴、隐白、大敦、窍阴、后兑（左足），大敦、至阴、窍阴、后兑（右足）
2耳穴：神门、心、肝
1.13 **：血管舒缩区、血海、足三里
1月14日邹旭主任查房，患者一般症状大致同前，舌暗红，苔黄腻，脉弦细数，辨证分析患者双足红肿热痛，风热之邪郁而不能外达，久病成瘀，拟以宣散外邪、调和营卫、化痰祛瘀为法，以麻黄汤合温胆汤合桂枝龙牡汤加减，
桑叶12    炙麻黄6   稀莶草12   法夏12
北杏12    丹皮12    汉防己12   橘红6
苡米18    蚕砂10    灵仙15     枳壳6
甘草6     云苓15    桂枝6      竹茹10
川连3     龙骨30（先）牡蛎30（先）神曲15  日一剂，返渣煎，日两服×6（14－19/1）
1月20日邹旭主任查房，认为患者苔仍黄，双足灼热，但脉像较前比较，数脉缓解，双足肿胀较前缓解，仍考虑有外邪留滞，予以透邪外出，清热利湿为法，仍以麻黄汤宣散外邪加减，具体方药如下：
炙麻黄6   北杏仁12       甘草6    桂枝10
牛膝15    青蒿15（后下） 苍术15   桑叶12
枳壳6     白芍10         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6
返渣再煎，日两服。       ×3（20－22/1）
1月23日据21日中医病例讨论意见，中药以邓铁涛老教授煎方外洗，拟方如下：
海桐皮12    细辛3    荆芥6     苦艾12
吴茱萸15    红花6    独活10    川断10
当归6       防风10   羌活10    川乌12
水煎   加米酒2两    白醋2两  外泡双足         返渣煎，日两副，×3天（23－25/1）
口服中药遵邹旭主任方。
针灸方案大致同前。
1月24日双足昨日浸泡邓老外洗方后，足部皮肤结痂出溃烂，干裂，疼痛不适，无红肿，故停用23日外洗方，继续以前方川乌30  当归15   乌梅30   五倍子30 水煎外洗，口服中药暂服存药。
1月26日患者全脊柱MR检查结果回复：全脊柱，脊髓、垂体未见明显器质性病变。据外院专家会诊意见，26日下午送介入室在X线定位下行双侧腰交感神经节局部阻滞术，术程顺利，术后4小时内双足灼热感减轻，但双足皮肤瘙痒不适，4小时后继予0.75％布比卡因9ml＋0.9％NS21ml，每次从留置管注射药物15ml，今日中医辨证同前，考虑患者近2日无汗出，请示邹旭主任后，在原方基础上加**黄、桂枝、白芍的用量，增强宣散外邪，调和营卫之功，具体中药如下：
炙麻黄10  北杏仁12       甘草6    桂枝15
牛膝15    青蒿15（后下） 苍术15   桑叶12      
枳壳6     白芍15         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6            
返渣再煎，日两服。       ×2（26－27/1）
1月28日　中药在前方基础上改桑叶为桑枝，增强活血通络之力，并加**黄用量，改为12g，具体中药如下：
炙麻黄10  北杏仁12       甘草6    桂枝15
牛膝15    青蒿15（后下） 苍术15    桑枝12      
枳壳6     白芍15         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6            
返渣再煎，日两服。       ×3（28－30/1）
1月31日2、中医辨证同前，考虑无汗出，透邪之力不足，今日中药在前方基础上继续加大桂枝、白芍、青蒿、桑枝等药物的用量，增强调和营卫之功，具体中药如下：
炙麻黄10  北杏仁12       甘草6    桂枝18
牛膝15    青蒿20（后下） 苍术15    桑枝15      
枳壳6     白芍18         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6            
返渣再煎，日两服。       ×5（31/1－4/2）
2月5日患者服前药后仍有仍有双足灼热，间断浸泡冰水，双手畏寒症状减轻，考虑患者脾胃虚弱、舌暗红、体胖大、右脉弦滑而数，且面色恍白，为长久耗气伤阳表现，证属阴陷于阳，采用陈玮主任升陷汤加减，具体方药如下：
升麻10    熟附子30(先)    桔梗6
干姜45    炒白术20       北芪50
甘草30
日一剂，返渣煎，多次服用。
外洗方同前：川乌30  当归15   乌梅30   五倍子30 　外洗Bid×3（6－8/2）。
附双足部照片一张（患者为血管外科16床）

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其实《四圣心源》就提高骨蒸，他认为“水寒土湿，肝木不升，温气下郁，陷于肾水，则骨蒸夜热”，主张以燥土暖水，升达木气为主，

松*轩

无意中发现此文,  一个真寒假热的病症却如此反复的错误诊辨用药,  真为这患者抹一身汗,  能出院并不代表问题解决了, 以后只要一伤及元阳,  大有可能复发...

本*黄

患红斑性肢痛症的肇庆少女嘉嘉，双脚肿胀发热疼痛，3年多以来每天需倒立近20个小时以减轻痛苦。经过我院医护人员的精心治疗，5月15日她康复出院了。

    嘉嘉的病情经传媒报道后，引起社会广泛关注，也引起了全国名老中医邓铁涛教授的关注。在邓老的关心下，我院将其接到医院进行治疗。经过4个多月的治疗，目前嘉嘉的局部症状已基本好转，无需倒立，无需浸泡冰水。邓老非常关注她的病情，嘉嘉出院那天，邓老一早去看望了她，并且鼓励她要树立信心。

    血管科黄学阳主任介绍，其实红斑性肢痛症本身并不少见，只是像嘉嘉这样出现如此严重症状的就非常罕见。“能出现这样的治疗效果，并非某个药方的作用，而是整体治疗的效果。治疗期间，医院邀请了全国名老中医会诊，甚至还从美国南加州请来麻醉学权威会诊，采取以中医为主、中西医结合的方法治疗。”

    “嘉嘉现在行走仍有些困难，主要是因为太长时间没有正常站立，肌肉萎缩，只要回家以后加强锻炼，慢慢适应就可以了。建议她回家后应多点户外运动，增强体质，同时，精神康复治疗也尤为重要，应当加强信心，尽量避免情绪波动，家庭也应为其创造良好的康复环境。”

    15日上午，嘉嘉就要出院了，她显得特别高兴，面容依然俏丽、纯真，精神面貌也好了很多，脸上不时露出灿烂的笑容。嘉嘉说，省中医院的领导和医生对她的病情都很关心，住院期间常过来看望她。过春节的时候，医院的黄学阳、邹旭主任以及谭护士长、麻醉科的肖主任给她送来了新年“利市”和稻香饼、曲奇饼，让她好感动。现在，她的双脚已经拆除纱布，**在外，相对于身体其他地方，这里的皮肤显得红润很多，明显可以看到新肉正在成长之中。在妈妈的搀扶下，嘉嘉顺利地站了起来，而且还在病房内来回走了几步，甚至还走出病房和家人、医生合影。晚上９时许，他们乘坐一辆灰色面包车回到肇庆和平路的家中。

白*

楼主该把后续的资料一起发上来，我看过这相关报道，前一阵中
医版也发过一个贴子，这是中医的骄傲，值得每一位中医学子认真学习与思考。目前中医的长处在于慢性病与疑难杂症，望竹筒倒豆，一次发全。白山野豌豆在期待中。

本*黄

顶，。。。
省中医的病例讨论。。。

紫*杨

病情概阅,建议可否采用"引热下行"反向思维而'引热上行",同时疏导督脉,依灸疗为主,附以**。因我师在使用该法处理一些疑难问题时，却有一定疗效。

d****g

楼主可以将本患者的目前症状再重新整理吗？
此病人２月５号的方药有效吗？本人表示怀疑！！！！！！
此人本为先天肝肾不足，营分郁热，气机不利不能宣散，故诸证每于经期加重，冬天则因阳气内藏外寒束表郁热更不能得到宣散故症状加重，相反夏天则天热阳气宣发向外达表郁热可通过皮肤汗出等得以宣泻症状也就减轻。所以此人的治疗余认为原先辨证选方用药皆值得商榷！