中医药治疗重症肌无力的临床研究与进展

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中医药治疗重症肌无力的临床研究与进展
重症肌无属中医“痿证”范畴，是一种以神经肌肉接头处病变为主的自身免疫性疾病，为现代难治性病症之一。其特点是受累骨骼肌极易疲劳，病性具有缓解和反复发作的倾向，某些病人有家族史。国外报道的病例以20岁~40岁多见，国内报道则以儿童及20岁以下为多，且女性多于男性。本病一般上午轻，下午重。轻型患者仅有上眼睑下垂，眼珠转动不灵活，复视、斜视等眼肌受损症状；重型患者则有全身疲倦，动则乏力，咀嚼无力，吞咽困难，饮水反呛，甚至呼吸困难等症状。个别患者可伴有肌肉萎缩，部分患者可由于多种原因诱发肌无力危象而危及生命。西医目前对本病尚无特殊疗法，临床多采用强的松、免疫抑制剂、新斯的明、放疗化疗、血浆置换、胸腺切除等方法，但是疗程长，副作用大，疗效不满意。中医对病有丰富的认识，治疗有一定优势，今具有关资料概述如下。
1 发病机理
孟如教授认为，脾肾亏损，气血不足，机体肌肉失养是其基本病机。邓铁涛教授对本病223例58个症状的出现率分析，认为本病以脾胃气虚为主，多是由虚致损的虚损病，并可损及五脏。欧阳琦研究员积50余年的临床经验，认为本病病机除脾虚气陷，小儿则多因肾气未充，先天禀赋不足，肾气衰弱，则中气乏源，无力升举而致病。尚而寿根据本病受累骨骼肌极易疲劳，经休息后有一定程度恢复，早期病情轻，后期易出现呼吸困难等危象，认为气虚下陷为其主要特点，如长期应用激素者，则易出现肾阴阳不足。
因此，本病的病理机制主要可归纳为脾胃虚弱，气血两虚，肝肾亏损，而致四肢肌肉失养，疲倦乏力。现代医学研究认为，本病的发病机理在于体内横纹肌上的乙酰胆碱受体（AchR）产生自身免疫反应所致，AchR是造成重症无力自身免疫应答的抗原。本病胸腺上皮细胞内含有肌样纤维，胸腺细胞与骨骼肌存在共同抗原，该抗原致敏T淋巴细胞产生AchR发生交叉免疫应答，使受体被阻滞降解，因而出现肌无力症状。
2 药物治疗
2．1辨证论治 孟如教授强调应将西医辨病与中医辨证结合起来，立足分型论治：1、中气不足，常见于单纯眼肌型，治以健脾益气，补中升阳，方投补中益气汤加味；2、脾肾阴虚，常见于延髓肌型、全身肌无力型，治以益心养阴，健脾补肾，投四君子汤合六味地黄汤；3、脾肾阳虚，常见于全身肌无力型，治以温补脾肾，投四君子汤合右归丸加减；4、气血亏虚，常见于各型久病者，治以气血双补，方用十全大补汤加减；5、脾虚气弱，湿热内蕴型，宜标本同治，投补中益气汤合温胆汤加减；6、气虚血瘀阻络型 ，常见于全身肌无力久病后治以益气养血，活血通络，投四君子汤合桃红四物汤。李忠林分为脾胃两虚型，用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、大枣、巴戟天、补骨脂、黄精、紫河车、鹿角胶、，脾肾阳虚型 用西洋参、黄芪、白术、附子、肉桂、紫河车、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、锁阳、补骨脂、淫羊藿、鹿角胶，脾肾气阴两虚型 ，用左归丸为主，药用党参、黄芪、生地、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、龟板、白术、首乌、天冬、阿胶，并随症加减，共治42例，结果痊愈24例，有效10例，无效8例，总有效率80.9%。李庚和等辨证分为脾气虚型，药用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、甘草、当归、葛根等，选用自制强力I号冲剂；脾肾气阴两虚型，药用生地、熟地、山萸肉、龟板、枸杞子、制首乌、白芍、五味子、党参等，选用自制强力II号冲剂；脾肾阳虚型，药用黄芪党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟天、锁阳、怀山药、甘草等，选用自制力士散。对照组用强的30mg~60mg/日，各治疗50例，结果治疗组与对照组分别痊愈11例、8例，显效18例、19例，有 效各阶20例，无效1例、3例，两组疗效比较无显著性差异（P>0.05）,但治疗组无副作用，在递减激素剂量方面，治疗前后比较有显著性差异（P<0.01》）。苏天聪治疗 眼肌型重症肌无力8例，分为脾弱气虚型 ，用加味补中益气汤I号（黄芪、党参、白术、当归、倒提壶、黄精、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草），气阴两虚型用2号方（黄芪、太子参、白术、当归、倒提壶、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、生地、山萸肉、丹皮），服药6剂~30剂，痊愈7例，有效1例。
2．2 单方验方 刘作良治疗本病10例，用马钱子、红参、黄芪、当归、党参、山药，按1：6：6：2：6比例，马钱子用量1日不超过0.5克，治疗 1个月加服补中益气汤。本方服至症状完全消失垢，再继续服用2个月，结果经4个月~6个治疗，症状完全 消失者8例，明显好转2例。付玉如等用起痿方（熟地、菟丝子、鹿角片、淫羊藿、当归、党参、制附片、黄芪、白术、天麻），并随证加减，治疗12例，治愈9例，好转2例，无效1例。李燕娜用强肌宁（含天麻、全蝎等）5片/日，3次口服；补肝强肌汤（胆南星、菖蒲、僵蚕、钩藤、黄芪、杜仲炭等），随症加减，水煎服。3个月为1疗程，治疗129例，治愈71例，显效56例，无效2例，总有效率97%，通过检测发现IgG、C3、CD4、CD4/CD8，治疗 前后比较均有显著性差异（P<0.05》）。李顺民等用强肌健力胶囊（含黄芪、党参、白术、当归、柴胡、五爪龙、甘草等）6粒/日，用不1个月~4个月，共治理23例，痊愈5例，显效、好转各8例，无效2例，血清乙酰胆碱受体、抗体和抗突触前膜抗体治疗后均有下降（P<0.001〉）。王立华用黄芪、党参、白术、仙灵脾、葛根、鸡血藤、熟地、枸杞子、附子、肉桂、陈皮、甘草治疗本病，也取得显著效果。
邓铁涛治疗本症重补脾胃，益气升陷，兼治五脏，方用强肌健力饮（黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草）加减治疗126例，临床治愈7例，显效93例，好转17例，无效9例，总有效率为92.8%。尚尔寿治疗单纯眼肌型或全身型较轻者，只给强肌宁胶囊（含全蝎、蜈蚣、地龙、天麻、杜仲、牛膝、黄芪等），症状重者配合复肌汤，重用黄芪，配补中益气汤，长期用激素或减激素过程中，注意重用补肾药，结果收到显著效果。欧阳琦治重症肌无力而因肝不主筋者，喜用柔肝润筋之法，常用白芍、蝉衣、葛根、丝瓜络，若阴亏明显加制首乌、桑椹，阳亢明显加石决明、天麻、钩藤，目疾加菊花、谷精草，盗汗加煅牡蛎，便结加草决明，关节僵硬疼痛加木瓜、苡仁。
2.3 中西药治疗 蒋方健等采用中西医结合救治10例重症肌无力危象，治疗中及时经鼻孔导管插管，呼吸机辅助，正压通气，对症处理。用**10mg/日静注，有激素禁忌症用丙种球蛋白10g/日静滴，感染触发危象用抗生素，首选取头孢哌酮，再根据血、痰培养等调整，并用别直参、蛤蚧尾、大熟地、沉香、脐带、淡附片、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、黑锡丹、猴枣散，或用生脉注射液静滴，意识不清用温开水加苏合香丸研末，胃管注入；凉开水加醒脑静注射液静滴，结果抢救成功7例，死亡3例。
3 针灸疗法
3．1 毫针 王顺等主穴取肩髃、曲池、合谷、足三里、解溪、手三里，配穴取阴陵泉、脾俞、肾俞、阳陵泉，治疗先选用主穴，如治疗一周效果不显著再加用配穴，6例患者经1个月治疗后显效4例，有效2例。郑晓兰等治疗眼肌型重症肌无力24例，主穴取攒竹、阳白、鱼腰，配穴取足三里、三阴交、太冲、四白，复视配睛明、风池，经**9次~37次，结果均治愈。廖运新等取血海、阴陵泉、三阴交、足三里、手三里、合谷、光明等穴。采用徐疾泻法，共治42例，结果临床治愈12例，显效19例，好转10例，无效1例，总有效率97%，且T4、β-EP和CD8、CD4/CD8、AchRab治疗前后检测结果比较有显著性差异（P<0.001或0.005》）。
3．2 针灸 冯起国等取阳白、鱼腰、攒竹、丝竹空、申脉、足三里，**留针30分钟，脾俞、肾俞、三阴交等灸，每穴三壮，共治47例，治愈32例，好转11例，无效4例，总有效率为91.5%。
3．3 水针 陈健文用穴位注射治疗重症肌无力眼肌型58例，取穴脾俞、肾俞、足三里、三阴交，方法为黄芪柴胡注射液每次各1支，分注两个穴位，15岁以下首选脾俞、肾俞 ，成人首选足三里、三阴交，若兼有肾虚症状者，可四个穴位交替选取用，对照组46例口服强的松，采用每日递减法，结果治疗组与对照组分别为痊愈23例、15例，显效25例、14例，好转7例、8例，无效3例、9例，总有效率分别为94.8%、80.43%，经统计学处理，两组差异显著（P<0.05），表明穴位注射更能提高有效率，而且无副作用。
3．4 综合疗法
黄再军采用综合疗法治疗眼肌重症肌无力28例，用黄芪桂枝汤加味，药有炙黄芪、桂枝、当归、芍药、制川乌、制草乌、大枣、鸡血藤、制附片、甘草、生姜，水煎服，并用生川乌、生草乌、枳实、川芎、姜黄、生大黄、冰片、樟脑、生附片、广丹、香油熬膏，外贴大椎、膻中、神阙、肝俞、肺俞、足三里，取眉梢、睛明、四缝点刺放血，鱼际、足三里、合谷、印堂、太阳,火针快速刺入，结果痊愈21例，好转7例。齐玲玲辨证分为脾肾虚弱证，中药以左归丸加减内服，针灸取百会、瞳子髎、肝俞肾俞，并随症加穴，配合**头顶部等；脾胃虚弱证，以补中益气汤内服针灸廉泉、膻中、中脘、足三里，随主加穴，配合腹部和四肢**；肾气亏虚证，以龟鹿二仙膏加减，针灸百会、中脘、气海，随证加穴，配合腹部、背俞穴**，并在胸腹部和背部的经络循行线上进行火灸疗法等。
4 前景展望
重症肌无力是一种神经肌肉接头间传递功能障碍引起的慢性疾病。本病的治疗是比较困难的要求医生和病人都要耐心，要坚持治疗细心观察。招萼华概述了80年代以前20多年间对本病的认识、治法和疗效，其中用补脾肾的方法治疗者300例以上，总有效率超过92%，认为加强辨证论治配合西医西药及针灸治疗，可提高疗效，缩短疗程。陈丹则综述80年代后10年的新进展，根据收集的资料统计，约90%的报道认为该病病因为脾脏虚损或病机中有脾虚的转化。收集文献涉及病例2070例，总有效率约为92.91%，认为无论在证候研究、病因病机探讨、方药制备、针药配合治疗及中西医经合治疗等方面都积累了一定经验，在该病的近期、远期疗效，减少激素副作用，提高肌无力危象抢救成功率等方面，均显示了中医的临床优势。
在治疗过程中黄芪的使用比较关键，而且用量比较大，常用的配伍是：黄芪配熟地，用在病情不重的时候；黄芪配桂枝，用在阳气不足的时候；黄芪配鹿茸，用在元气大虚的时候；黄芪配白术，用在中焦气虚的时候；黄芪配人参，用在身倦乏力的时候。还有一味常用药，就是牛膝，在肌肉出现萎缩的时候，即可使用；若治疗效果不好，可加强针灸的力量，使用头五针，即神庭（1穴）、本神（2穴）、头维（2穴）；腹五针，即神阙、水分、阴交、天枢（2穴）；背五针，即命门、肾俞（2穴）、脊中、腰阳关。
近年研究表明，本病与HLA抗原有关，提示免疫因素在该病中有一定作用，其微核细胞出现率高于常人，也揭示本病有细胞遗传学方面的损害。而脾与免疫功能关系密切，动物实验证实，治疗本病的要药黄芪的主要成分黄芪皂甙及补中益气复方制剂，能明显降低肌无力患者周围单个细胞培养上清液中AchR抗体，调节免疫，加强全身肌张力及强化身体作用。健脾益气中药组成的复方通过降低肌无力患者核细胞出现率，有逆转细胞遗传学损伤的作用，这些研究结果为中医“治痿独取阳明”提供了实验依据。临证中，孟如教授常常在分型辨治本病的基础上加灵芝、黄精、淫羊藿等滋补强壮药，以加强机体免疫力。引起本病反复发作的因素主要有感冒、精神**、服用禁忌药物，过食寒凉生冷、房事过度、腹泻等，均可加重病情，甚至诱发危象，应尽可能避免，强调防止并重。总之，只要坚持治疗 ，避免诱发因素，适当锻炼，注意生活调摄，保持心情舒畅。本病的控制和治愈都是可以实现的。
（参考文献从略）
按语:本文发表于《中医药研究》杂志1999年第2期。