时间 | 年 月 日 (第1天) | 年 月 日 (第2~20天) | 年 月 日 (第21天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □初步拟定诊疗方案 □签署知情同意书 □行复位治疗 □与家属沟通,交代病情及注意事项 □行皮肤牵引 | □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成入院检查 | □形成康复和二级预防方案,指导患者出院后功能锻炼 □交代出院注意事项、复查日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □骨伤科护理常规 □分级护理 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 临时医嘱 □髋关节X线片 □血常规 □尿常规 □便常规 □肝功能 □肾功能 □电解质 □血糖 □凝血功能 □心电图 □其他根据病情需要而定项目 | 长期医嘱 □骨伤科术后护理常规 □分级护理 □饮食护理 □中医辨证 □口服中药汤剂 □康复治疗 临时医嘱 □复查X线片 □异常项目复查 □对症处理 | 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 |
主 要 护 理 工 作 | □入院介绍 □介绍入院检查前注意事项 □进行入院健康教育 □按医嘱进行治疗 | □按医嘱进行治疗 □观察患髋<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->及活动范围 □护理调摄 | □介绍康复计划 □交代出院后注意事项 □协助办理出院手续 □送病人出院 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
责任 护士 签名 | |||
医师 签名 |
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