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标题: 这个问题真是让人迷惑 [打印本页]

作者: chenailong168 时间: 2016-3-16 11:25
标题: 这个问题真是让人迷惑
余有一个临床问题百思不得其解，某男，85岁，6年前一个晚上突发中风（脑血栓），被邻里发现，儿女把他送到本地县医院急救，住院一周，出院后半身不遂有所好转，但是右半身恢复的不算好，仍旧不遂，服中西药无数，家中银钱大多用于此处，，可是病情时好时歹，生活亦是拮据异常，状如乞丐。。。。
老人有儿女6人，老人性情急躁，与乡人，家中子女，儿媳，关系都不好，每有口角之争，老伴早年故去后，就独居一室，自己做饭，***生存，老人亦性喜游荡，老年协会，乡村小店都是他常去之处，无处可去之时，时常来我店里，吾知此病实在是难治之症，其又每多乞药于我，吾虽不喜其人此等之性格，看其亦是可怜之人。。。也时有处方，吾本常看千金方，其卷八：诸风，治心虚寒风，半身不遂，骨节离解，缓弱不收，便利无度，口面歪斜，干姜附子汤。遂照书中所立之方，处方如下：干姜，附子各30克，桂心麻黄各12克，芎?10克处方三剂，每剂三碗水煎到一碗水，早晚各一次分服，越日来诊所，自言药有效，但是小便点滴，不畅，思之，当是麻黄之患，遂去麻黄，加入熟地30克，小便即通畅，老人甚是欣喜，三剂后再抓三剂，但是在服用到第五剂之时，老人言，右边肢体变得更加无力。。。（无语了），只得停药，。。吾不甘，在相隔三个月以后，又处方如下：干姜附子各30，桂心12克，川芎30克，处方三剂，右边身体仍旧无力，没有分毫改善，遂加入黄芪60克，三剂，老人服后老告诉于我，服用后面这三剂，更加严重，。。。吾思之不解，便览群书，亦不得其解，此中为何加入熟地，或者黄芪，会加重病情。。。。后来老人带来一个处方，是在别处开的，其中就是仿补阳还五汤之意，大剂量应用黄芪，老人自言服用此处方之后，右侧肢体亦是分毫无力。。。。。
前日老者又来乞方，遂处方如下：川芎30，桂枝20，干姜12，杏仁10，海桐皮15，生白附子40，天南星20，半夏15，茯苓20，熟地30克，一剂，越日老人自言有效，又处方一剂，原方不变只是去熟地，服后即刻加重，右侧身体更加无力，再次处方两剂，处方与第一次相同，加入熟地30克，效果又变好了，变化只在一个熟地。这个病案我断断续续治疗了好久，效果不好，思之，人命至重，贵如千金，每每不好动笔。。。
：第一个问题：为何熟地先前服用有效，后面为什么短期之内，又无效，甚至加重病情，第二个问题：在很多的中医书籍治疗中风后遗症大多数是应用黄芪，而且剂量比较大，都说效果好得不得了，而我实际使用，却分毫无效，难道是他们都在吹牛皮，还是我用错了，这个老人用黄芪为何如同毒药，请各位同仁指点

作者: chenailong168 时间: 2016-3-16 11:48
自己顶上去，希望各位同仁指教

作者: hwan 时间: 2016-3-16 14:07
回复 2# chenailong168

让专家教授名医来说说
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作者: huangshifu 时间: 2016-3-16 14:35
这个问题我也不懂，感觉是患者不同，就以大剂量黄芪或者补阳还五汤来说，我试过治疗时间比较长的患者，未发现有什么显著效果。所以我也不太喜欢补阳还五汤，因为真的没试过有多显著的疗效。有些甚至连缓解的效果都没有。到底是我辨证不准确，还是黄芪质量不行我也说不好。

作者: amancnsd 时间: 2016-3-16 14:36
黄芪似乎有发散之性。耗损阳气。生地滋阴助阳，除痹。患者毕竟八十多岁了。
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此消息发自Android版诊疗助手

作者: lesshoo9 时间: 2016-3-16 14:42
这个案子是有些不一样。我想问问楼主：你的黄芪是不是品质不好，或者是几乎近似于无味之品，这个你再仔细回亿和辨别一下，你药店中的黄芪状况。无论结果如何，请你要回复一下贴子。你最好亲自品尝一下你药店中的黄芪的味道并且把你用的黄芪的图片发上来，并且把进药的单价也发出来，我们就可以判断更准确。

作者: lesshoo9 时间: 2016-3-16 14:47
我有大量用过黄芪，效果都不错，但我用的是大拇指头粗，长20CM一根一根的黄芪，一撕开，闻上去药味很浓，尝之很甜，品质很上乘……

作者: lyq585858 时间: 2016-3-16 23:03
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作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:19

lyq585858 发表于 2016-3-16 23:03
这个问题遇到过，补阳还五汤、黄芪五物汤、续命汤、当归四逆汤，等等，都用过，效果就是不好。我的经验是 ...

谢谢指点，我也是这么认为的

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:26

huangshifu 发表于 2016-3-16 14:35
这个问题我也不懂，感觉是患者不同，就以大剂量黄芪或者补阳还五汤来说，我试过治疗时间比较长的患者，未发 ...

同感，希望专家来指点迷津

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:28

lesshoo9 发表于 2016-3-16 14:42
这个案子是有些不一样。我想问问楼主：你的黄芪是不是品质不好，或者是几乎近似于无味之品，这个你再仔细回 ...

我店里的黄芪是二十几元一斤的片芪，图片不太好弄，不过我试试

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:29

lyq585858 发表于 2016-3-16 23:03
这个问题遇到过，补阳还五汤、黄芪五物汤、续命汤、当归四逆汤，等等，都用过，效果就是不好。我的经验是 ...

您好，您认为，熟地在此病中的地位如何？

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:33

amancnsd 发表于 2016-3-16 14:36
黄芪似乎有发散之性。耗损阳气。生地滋阴助阳，除痹。患者毕竟八十多岁了。
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此消息发 ...

自我感觉黄芪带凉性。熟地，在此病例中，在五剂之内，有效果，超过五剂，必然会症状加剧

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:34

lesshoo9 发表于 2016-3-16 14:47
我有大量用过黄芪，效果都不错，但我用的是大拇指头粗，长20CM一根一根的黄芪，一撕开，闻上去药味很浓，尝 ...

哦，我们都是切好的，不是一根根的

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 09:59
本帖最后由 chenailong168 于 2016-3-17 10:04 编辑

这位老人，现在还在村中游荡，我真的很想帮他，但是自己能力有限，希望同事们，多多支招

作者: lyq585858 时间: 2016-3-17 11:21
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作者: lyq585858 时间: 2016-3-17 11:29
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作者: lyq585858 时间: 2016-3-17 11:33
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作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 12:52
某男，62岁，有妻子，有三女二男，皆已成家，以前是信用社主任，后离职在家，亦是我诊所的常客，其人有高血压，高血脂，脂肪肝，4个月前的一天来到我这里，自言左臂微麻，吾诊查后告知其可能是脑部有问题，劝其去县医院做详细脑部检查，越二日，就出现两眼失明，左眼为甚，遂去县医院住院，诊断我脑栓塞，住院前睡眠无问题，在医院治疗期间，输液后即出现夜不能眠大便不通的情况，白天上午9点左右头晕,躺在床上不怎么觉得，只要站立和行走，就会头昏，在医院住院12天，回家仍旧如此，在家呆了1周左右，又去住院一周，就这样反复住院，问题不但没有解决，反而越来越重，目前最主要的问题，是不能眠，睡眠时间短，一个晚上只能睡2到3个小时，甚至使一个小时，白天头昏，尤其是站立和行走时更甚，病人忧心忡忡，吃药甚多，见不到效果，在我这里也吃了十来副中药后，目前患者面色如常，舌苔薄白，饮食如常，其他无异，在这里，我想问的是，这个人的失眠和头昏，从中医的角度如何看待和处理

作者: tingfengfmx 时间: 2016-3-17 13:11
见效是好房，还需辨证

作者: tingfengfmx 时间: 2016-3-17 13:20
药不主症，回光返照后会传变

作者: 针爱你 时间: 2016-3-17 13:35
“85岁，6年前一个晚上突发中风（脑血栓），老人性情急躁”，小人我个人认为，年0大，中风时间已过长（定性了），性情急躁，说明内脏太虚，这样的病人最好不要接诊。小人对中风人------地龙必用，黄芪忌用，针灸药并用

作者: 针爱你 时间: 2016-3-17 13:57
中风病人是五脏齐乱，劳累忧虑恼怒惊恐，是中风人的病和心理体现之一，黄芪忌用之一---------劳累忧虑恼怒惊恐，小人之见，不要信哟，还是问君子怎么说，哈哈哈

作者: 杏园夏虫 时间: 2016-3-17 14:03
你用柔肝养肝舒筋之品试下。平素性子急躁，又中风的病人，多是阴虚阳亢之体，你用干姜附子之药多过于助阳伐阴，黄芪亦同，所以你加入熟地之后患者症状有所缓解。看你所处之方，多为益气活血化痰通络之品，对于气虚血瘀，风痰阻络病人可能有效果，对于阴虚阳亢之体，不是很合证。这是我的一点看法，不足之处多多包涵。

作者: 上古天真论 时间: 2016-3-17 17:07
本患者性情急躁，乃其气易升而不易降而至中风偏瘫。而前方用药均为动气升阳之品。有升无降，岂不是助病势？熟地为阴为润。重用可牵制辛燥之品的烈性。所以可见好转。但过用则滋湿而败脾阳。若脾气不健，则大气不转。所以就会更加无力。

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 17:54
自己顶上去，希望各位同仁指教

作者: xxb73 时间: 2016-3-17 18:05
这个问题真是让人迷惑
学习。。。。。。。。。。

作者: chenailong168 时间: 2016-3-17 21:05
在很多的中医书籍治疗中风后遗症大多数是应用黄芪，而且剂量比较大，都说效果好得不得了，而我实际使用，却分毫无效，难道是我用错了，这个老人用黄芪为何如同毒药，请各位同仁指点

作者: 上古天真论 时间: 2016-3-17 23:56
点评中回复不了。只能从新发个贴。这个建议用小柴胡汤加减。小柴胡可以疏转气机。疏肝健脾。脾主四肢。故建议以小柴胡汤加郁金，茯苓，丹皮。增加柔肝，活血，安神，健脾作用。另外，如果要用大量熟地等滋腻之品，可以参考六味地黄丸的三补三泄的配伍比列，加重茯苓牵制。也可以按罗大仑的经验加少许砂仁芳香醒脾。大致可按熟地砂仁3:1的比。

作者: 朴道养生 时间: 2016-3-18 07:00
个人觉得还是与患者的个体的身体差异，和年龄有关，古来阴阳双补尤其是年纪已高，患病已久，更应考虑淤阻的问题，本案应该是久病必虚，久病必淤的范例，此时患者真是风烛残年，阴阳的微小偏差都能引起症状的改善，另外有一点不敢苟同，补阳还五汤真心是好方子，大概楼主用的少，可以仔细捉摸呵呵效果真是意想不到的好！谢谢！

作者: xp841019 时间: 2016-3-18 10:40
熟地用太过了吧，滋腻厚重，阻碍脾气。
冲动之人气盛，用黄芪太过又会引起满闷不畅。
稍稍行气活血慢慢调理即可，毕竟是年龄大了。
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此消息发自Android版诊疗助手

作者: hillpeng 时间: 2016-3-18 16:10
别瞎琢磨了。或许病情变化好和你的药物根本就没有任何关系。这就是没有对照的不好

作者: 杏园夏虫 时间: 2016-3-18 21:14

上古天真论发表于 2016-3-17 23:56
点评中回复不了。只能从新发个贴。这个建议用小柴胡汤加减。小柴胡可以疏转气机。疏肝健脾。脾主四肢。故建 ...

咱们的看法是差不多的。不过我的处方是：白芍20 赤芍20 炙甘草15 黄芪50 葛根30 知母15 木瓜30 伸筋草15 丹皮15 桃仁10 大枣5枚生姜3片

作者: chenailong168 时间: 2016-3-20 06:11
感谢楼上各位的热心指点，我是在职的乡医，有兴趣交流的话加我的微信：chen19780925

作者: xvdong 时间: 2016-3-20 07:21
黄芪用否，在于脉证，不是千篇一律。补阳还五汤有效，但要用对症。

作者: 威灵仙翁 时间: 2016-3-20 09:20
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作者: cjh7602 时间: 2016-8-2 15:59
本帖最后由 cjh7602 于 2016-8-2 16:01 编辑

明代医家赵献可在《医贯》中论述:“男子左属水，右属火;女子左属火，右属水“。意即男子右脑属火，女子左脑属火。我们都知道，左脑出现问题则右侧肢体偏瘫，右脑出现问题则左侧肢体偏瘫。而在现实中风偏瘫患者中，男子多左偏瘫，也就是右脑出现问题；女子右偏瘫，也就是左脑出现问题。均是属火的半脑出现问题。
因此可以判断，偏瘫属于长期火盛上冲于脑，在诱因下造成脑出血或脑梗塞，引发中风偏瘫。也就是可以得出结论，中风的病机是火盛，要想预防中风则应灭”火“引导阴阳平衡。而一旦发生偏瘫，是因为脑细胞神经元坏死不能指挥肢体，根在脑细胞和神经元，修复之，方能使偏瘫获愈，而修复脑细胞和神经元无非也是运用气血调和使之营养而复，补阳还五汤、小续命汤治疗中风偏瘫大抵都是这个医理。

作者: huangshifu 时间: 2016-8-2 16:08
本帖最后由 huangshifu 于 2016-8-2 16:10 编辑

这个我也不清楚，很多人都说中风后遗症用黄芪大剂量效果如何好，我治疗过几例，黄芪由数十克至半斤都用过，未见明显疗效，完全不像报刊杂志或其他同行说的那么神乎其神。不过我遇到的几例都是中风至少一年以上的了，看遍中西医，附近各大小医院，属于死马当活马医的类型。也许是我临床水平不行吧，但事实如此。

作者: ldaoyisheng 时间: 2016-8-2 21:51
此病人四诊不全，处方只能猜测而已。楼主一诊处方应该是非常好的。出现小便不通，是麻黄反应。这个麻黄量并不大，当时不用更方。煎时久煎一小时以上，然后分成三次服，这个小便不能应该能缓解。如果还不能缓解，不应该加熟地，就加黄芪，把麻黄减至6－8克。中风病人，麻黄少不了，看千金方中的续命类方就可知。当年孙思邈自己中风，就是用的小续命汤。楼主一诊开的方子就是一个小续命汤的精简方子。

现在这种情况还是可以考虑续命类方，比如续命煮散（做成散剂，煮开水当茶饮，很安全，制做起来成本不高），或是千金的小续命汤。麻黄可以减量加黄芪。

不是什么中风都是以补阳还五汤治疗的。补阳还五汤主要是太阴表虚兼血虚血瘀。

作者: ldaoyisheng 时间: 2016-8-2 21:57
提供三个续命方剂给楼主参考：
《古今录验》小续命汤
麻黄桂枝当归人参石膏干姜甘草（各三两）川芎（一两）杏仁（四十枚）
上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄复脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。

千金小续命汤
麻黄桂心甘草（各二两）生姜（五两）人参川芎杏仁附子防己芍药黄芩（各一两）防风（一两半）
上十二味咀，以水一斗二升，煮取三升，分三服。
岐伯曰∶中风***有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。夫诸急猝病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤，根据穴灸之。夫风者百病之长，岐伯所言四者说，其最重也。（千金方）

续命煮散方
麻黄川芎独活防己甘草杏仁（各三两）桂心附子茯苓升麻细辛人参防风（各二两）石膏（五两）白术（四两）
上十五味粗筛下，以五方寸匕纳小绢袋子中，以水四升和生姜三两，煮取二升半，分三服，日日勿绝，慎风冷。大良
治风无轻重，皆主之。续命煮散方。（千金）

作者: Gyinhu 时间: 2016-8-3 00:53
我来说两句。第一，患者性情急躁易怒，说明肝有郁热，多年来郁热早就伤及肝肾之阴，大剂附子、干姜更耗阴液，怎么可能有效？岂不闻不同则痛，不荣也痛？第二，人体气机左升右降，左手足不及右手足，左耳目强于右耳目也。因此，若气机正常，病当然先中弱者。而今右侧强者受难，说明患者原本就存在气机失常。左侧升太过，右侧降不及。黄芪益气升阳，加重左侧气升，当然会加重病情，弱同时重用竹茹、苏梗等通降右气，当增效。不懂先贤良苦用心，徒套用方剂，害人不浅啊。

作者: cjh7602 时间: 2016-8-3 17:21
39楼、40楼的帖子很专业，值得学习，深表佩服

作者: chenailong168 时间: 2016-8-3 17:44

cjh7602 发表于 2016-8-3 17:21
39楼、40楼的帖子很专业，值得学习，深表佩服

深以为然！谢谢指点

作者: xingjie218 时间: 2016-8-3 18:14
，熟地30克，一剂，越日老人自言有效，又处方一剂，原方不变只是去熟地，服后即刻加重，右侧身体更加无力，再次处方两剂，处方与第一次相同，加入熟地30克，效果又变好了，变化只在一个熟地。这个病案我断断续续治疗了好久，效果不好，思之，人命至重，贵如千金，每每不好动笔。。。：第一个问题：为何熟地先前服用有效，后面为什么短期之内

作者: chenailong168 时间: 2016-8-3 20:21

xingjie218 发表于 2016-8-3 18:14
，熟地30克，一剂，越日老人自言有效，又处方一剂，原方不变只是去熟地，服后即刻加重，右侧身体更加无力， ...

亲，好像没有说完吧，继续继续

作者: 一叶扁舟之野渡 时间: 2016-8-4 15:21
用千金小续命汤，其实就是因虚而瘀的问题，黄芪用早了，不知这个老人是否还愿意吃中药了，麻黄有利尿作用的，这个老人出现尿不利的原因是下焦阳虚，君火不明，则相火为患，故老人脾气差，千金小续命汤其实也是个寒热并用的方子，其中麻黄和川芎是对药，可以使药上行于脑。值得注意的是附子最好用生附子（先久煎处理），不然整个方子就变形了。最好再加蜈蚣，全蝎之类。

作者: cjh7602 时间: 2016-8-4 22:28
中风半身不遂疗程长，检验用药是否对症较难，而且一旦用药不对症，还容易加重病情甚至造成病患死亡，的确难呀，故越是老中医越不敢接治

作者: chenailong168 时间: 2016-8-5 13:41

cjh7602 发表于 2016-8-4 22:28
中风半身不遂疗程长，检验用药是否对症较难，而且一旦用药不对症，还容易加重病情甚至造成病患死亡，的确难 ...

确实如此，学习了

作者: cjh7602 时间: 2016-8-9 16:24
治疗中风难，所以应重点研究预防中风。病人经西医检查血管有栓塞前兆或迹象，通过吃预防中风中药以后，再次西医检查，发现有改善，则会相信中医却能预防中风。而西医大多是开阿司匹林，目的是防止血小板凝集堵塞血管，长期吃副作用较大，还容易造成出血不止

作者: baiyupong 时间: 2016-8-9 22:12
个人看法，前一个中风患者应以补益肝肾为主，兼活血祛瘀，化痰开窍，
病案还是要四诊结合，没有脉诊，舌诊还是有些缺失，后一个病例半夏白术天麻汤应该可以试试，

作者: baiyupong 时间: 2016-8-9 22:16
补阳还五汤确实是一个疗效很好的方剂，但一味黄芪代表不了，一个成熟的方剂的君臣佐使都是有自己的配比的，只取其中一味并不是在运用这个方，当然补阳还五汤也是有自己的适应症的，
个人意见，仅为交流

作者: uczsyh35421731 时间: 2022-10-10 21:38
回复 19# chenailong168

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