爱爱医医学论坛

标题: 病例分析及治疗【23】—咳嗽10天伴发烧4天 [打印本页]

作者: 八仙护理 时间: 2016-3-5 17:52
标题: 病例分析及治疗【23】—咳嗽10天伴发烧4天
患儿张小孩，男性，3岁，病史陈述者：父母，可靠。
   主诉：    咳嗽10天伴发烧4天于2014—5—2，9:30就诊
   现病史：患儿于就诊前10天无明显诱因出现咳嗽，散咳，无痰，给予口服‘阿奇霉素，化痰止咳’等药物治疗5天。患儿病情加重。出现发热，体温波动于38-39.5，同时咳嗽加重，有痰，不易       咳出，为进一步治疗急来我所。发病以来，精神食欲差，睡眠欠佳，二便正常，其他无可记述，
   个人史：足月顺产第二胎，在医院生产，出生时体重3.5公斤，新生儿期健康，说话与智力情况与同龄儿童相符，无不良习惯，母乳喂养，按时添加辅食，按计划免疫接种。
   既往史：既往健康。未曾患过麻疹、猩红热、水痘、肝炎、结核病等急性传染病，未曾患佝偻病、寄生虫病等疾病。无药物过敏史，无外伤史、输血史及手术史。
   家族史：父母健康，无传染性及遗传性疾病史，有一姐7岁，健在。

                              体       格    检       查
      T  38.9℃ P  130次/分    R 28次/分    BP未查，体重：14公斤，
   患者发育正常，营养中等，呼吸稍促，精神差，面色黄，对周围环境反应良好，皮肤无黄染、皮疹、出血点、瘀斑等。皮肤不干燥，弹性好，浅表淋巴结无肿大，皮下脂肪中等。头颅无畸形、包块、枕秃等。前囟门闭合。眼睑无水肿，结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道畅通，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动、无异常分泌物，口唇无发紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈两侧对称，颈部无强直、无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动、无肝颈静脉回流征。气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性。两侧呼吸动度均匀对称，肋间隙正常；触诊双侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下握雪感；叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右锁中线第5肋间隙；双肺呼吸音粗，右肺可闻及中小水泡音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，无震颤；叩心界不大；心律130次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型、蠕动波；触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大；叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无振水音， **及外生殖器无畸形。脊柱及四肢无畸形。神经系统检查未见阳性体征。

作者: luoqicai 时间: 2016-3-6 21:32
辅助检查？如胸片、血象？请上传好不？

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

作者: wushiyu 时间: 2016-3-10 09:31
血象高不高？

欢迎光临爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/)