[原创][讨论]出血性中风(脑出血)病案

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病程记录
2006年4月13日           3pm
患者:刘××　男性 62岁  退休工人 因头昏靖,肢体酸软无力九天於2006年4月13日1pm由门诊收入住院治疗.
    病人家属代诉:患者缘由4月5日晚上饮酒1两后,突然神志模糊呕吐白沫血水,两手紧握抽搐,烦躁不安,家人急拨打县人民医院120急救中心并送入急救科抢救.头颅CT平扫示:脑出血.经县医院采用输氧、降颅压、降压、止血等支持对症处理,静滴某露醇针、先舒针及能量合剂,口服尼群地片、卡托普利片等治疗,现尚头昏痛不适,无口眼口蜗斜及肢体软瘫,感肢体酸软无力行走欠利,反应灵敏,精神、饮食欠佳,共住院九天,於今日要求转来我院住院治疗,辩论以“出血性中风”收入内科住院.入院时症见头昏痛,肢体酸软无力,行走欠灵,无言语不利,无口眼蜗斜表现,精神、饮食欠佳,烦躁不安,大小便正常.原有“高血压”病史二十余年,有“磺胺类”药物过敏史.T:36.1℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:160/90mmHg,神志清楚,精神蒌糜,表情淡漠,面色苍白无华,形体肥胖,呼吸平和,语声清晰流利,唇色淡白,全身浅表淋巴结无肿大,无皮下结节,舌体形态、大小活动正常,舌质淡红,苔薄白,脉细弦.双目无神,白珠无黄染,双侧瞳孔等大等园,对光反射存在,颈项软无抵抗,两肺呼吸音稍粗,可闻及少许干湿性啰音,心律80次/分,心前区未闻及病理性杂音,腹不软,肝脾未触及,双肾区无叩击痛,脊柱、四肢关节正常,无畸形,四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,余无异常发现.
实验室检查:
    头颅CT示:左侧颞顶叶脑出血.
辨病辨证依据:
    此患者起病急,病程短.主要表现已头昏痛,肢体酸软无力,烦躁不安等为主,结合病史及有关检查提示:因此,可拟诊为“出血在性中风”病症范畴.
    究其病因:乃因患者原有“高血压”病史几十年,素体阳盛,复加饮酒,导致肝阳上亢,风阳内动,上扰清窍,神明被阻,脑络受损而成本病.纵观脉症,本病为本虚标实,虚实挟杂之症,病位在脑、肝、肾、经络有关.
西医诊断依据:
    起病急,病程短,原有“高血压”病史,症见头昏痛,肢体酸软无力,烦躁不安等,BP:160/90mmHg,头颅CT显示,左侧颞顶叶脑出血.
中医鉴别诊断:
    本病须与痫症、痉症相鉴别,痫症是以突然昏仆,四肢抽搐,两目上视,口吐涎沫,喉发据声,醒后一如常人为主证;痉症是以四肢抽搐,角弓反张,颈项强直为主证,无半身不逐和口眼歪斜症状,故不同.
西医鉴别诊断:
    本病须与脑梗死相鉴别,脑梗死具有以下特点:
      1、常见病因为动脉硬化.2、多于安静时发病.3、起病较缓慢.4、多无头痛及呕吐.5意识清楚.6、颈项软、无脑膜**征.7、眼底显示动脉硬化,通过头颅CT不难区别.
入院诊断:
    中医诊断:出血性中风
                肝阳上亢,脑络瘀阻证.
    西医诊断:脑出血.
诊疗计划:
    1、按中医内科护理常规、Ⅱ级护理.
    2、病重、清淡饮食.
    3、避外邪、慎起居、调情志、注意休息、忌生冷辛辣酒及高脂肥厚之品,
    4、完善各项检查以明确诊断.
    5、静滴降颅压、醒脑、脑细胞激活剂及支持对症处理.
        20% 甘露醇     250ml ×1并
        速尿    20mg×1支        /iv  qtt qd
        
        5% G . S    250ml ×1并
        醒脑静   10ml ×2支    /iv  qtt  qd

       5% G . S     250ml ×1并
       脑蛋白水解物针  30mg ×2支/iv  qtt  qd
      
       5% G . S    500ml ×1并
       Vit C      3g
       Vit B6    0.2g        
       10% Kct   10mg       /iv   qtt  qd
   
       卡托普利片   25mg/口服  3/日
       尼群地平片   10mg/口服  3/日

可****者

从病案来看,患者为老年男性患者,既往有"高血压"病史,CT示"脑出血".因此诊断是成立的.目前的治疗可能要做一些调整,一.病重病人,应是一级护理,而不是二级护理;二.62岁的老年患者,甘露醇不宜250ml每次,可以改125ml,Bid,这样可以减轻肾功能的损害.三.速尿不宜开长期医嘱,恐引起电解质的失调.四.从目前的血压来看,不宜使用降压药,主要是以降颅压为主.所以应停用降压药.

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原帖由 可可仁心医者 于 2006-4-14 20:57 发表
从病案来看,患者为老年男性患者,既往有"高血压"病史,CT示"脑出血".因此诊断是成立的.目前的治疗可能要做一些调整,一.病重病人,应是一级护理,而不是二级护理;二.62岁的老年患者,甘露醇不宜250 ...

谢谢!我明天就更改医属.

x****c

学习一下，很有用！

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5到7天后可用丹参静滴，促进血肿吸收