【讨论】外阴溃疡,肿痛（答案已出）

小*瓜

前几天碰到一病例虽属常见病但象这样的还真不多,特把它帖于此,大家讨论讨论.

      患者女,28岁,已婚.因外阴溃疡伴肿痛一周收入院.患者于一周前无明显诱因下发现白带增多,外阴轻度瘙痒,伴纳差,乏力,头晕,自觉外阴有"粒状物".次日"粒状物"消失,外阴出现多处溃疡,肿胀,此时瘙痒消失,出现剧烈疼痛,伴发热,最高体温达39℃,无畏寒,颤抖,白带明显增多,色黄有异臭.自用头孢唑林干粉剂,喉风散外搽,口服阿莫西林,安乃近无好转.两天后到外院就诊,经白带常规检查示:酵母样菌2+,未见支原体衣原体及淋球菌,诊断为'念珠菌性**炎.外阴炎',给伊曲康唑0.2G  BID 口服一天,甲硝唑,复发新,板蓝根冲剂服用,达克宁栓置**后穹隆,百多邦软膏外用等处理.两天后体温恢复正常,但外阴瘙痒继续扩大,肿痛进一步加重,白带仍较多,行走受限,遂转来我科诊治.病来,无腹胀腹痛腹泻,无眼痛,眼分泌物增多,视物模糊,无口腔溃疡,无四肢肌肉关节疼痛,食欲欠佳,睡眠尚可,大便正常,小便十外阴疼痛明显.无体重骤降.
     否认有结核病,生殖器疱疹史,一周前无服药史,否认即往有类似病史,否认不洁{BANNED}史.无食,药物过敏史.月经正常,家人体健,否认爱人有类似病史及性传播疾病史.
     体检:T36.7℃  P85次/分  R20次/分  BP102/74MMHG  神清,表情自如,行走困难.双侧腹股沟淋巴结肿大,每侧可触及4~5个,约蚕豆大小,可活动,触痛,无溃破.皮肤黏膜无水肿,黄染.双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双眼结膜充血,外耳无分泌物,乳突无压痛.口唇无发绀,口腔黏膜无糜烂.咽充血,扁桃体无肿大,颈软,颈静脉无怒张,全身关节无红肿压痛. 妇检:双侧大小**红肿明显.大**内侧,小**,会阴见多处溃疡,色鲜红,大小约0.2*0.3CM至0.3~1.0CM不等,圆形或不规则,散在,边界清,边缘无明显隆起,表面有大量脓性分泌物,可闻及腥臭味,溃疡质软,触痛明显.由于外阴肿痛剧烈,**子宫未检查.肛周无异常.
      辅助检查:1.HGB128G/L  RBC4.7   WBC5.5  N50%  L40%  PLT261
                       2.尿分析:白细胞4/HP  
                       3.血电解质,肝功能,肾功能均正常
                       4.心电图,胸片检查无异常
讨论:1.临床诊断;
         2.鉴别诊断;
         3.治疗原则;
         4.还需做何种辅助检查;
         5.估计病因及注意事项.    　

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-8 19:04 编辑 ]

执*

我没见过这种病人.我认为要诊断清楚,是否为抗生素失调导致,是否需要取分泌物做药敏试验,是否可控制感染后做局部活检,是否需要中医外用或局部物理治疗??????还是高人指点吧!!!!!

风**我

诊断:生殖器疱疹
鉴别诊断:1软下疳　有不洁{BANNED}史，外生殖器皮肤出现大小不等溃疡，溃疡周围红但触之软，伴有痛性横痃。溃疡面渗出物涂片半数病人可查到病原菌
                2  梅毒硬下疳　有较长潜伏期、坚硬无痛性损害只有一个，损害渗出物涂片可查到苍白蝶旋体，梅毒血清试验阳性。
               3  白塞氏病　白塞氏病**皮损为溃疡，同时伴有发烧关节痛，口腔粘膜溃疡或角膜炎、虹膜炎等改变。血沉快，**反应阳性，病理呈血管炎改变。
  应做下列检查 １、疱液涂片法检查
                          ２、疱液病毒培养
                           ３、间接荧光抗体检查
病因：单纯疱疹病毒感染
治疗 本病有自限性，约1-2周即可自愈。治疗的目的是防止下次复发。本病目前尚无特效药物，治疗原则为缩短病程，防止继发感染，减少复发。

    1．局部疗法：原则为干燥、收敛、保护患部，防止继发感染。可外涂2%龙胆紫溶液，   紫草生地榆油膏、0.5%新霉素软膏、或0.25%~0.1%疱疹净 软膏。  
    2．全身治疗： 可用阿昔洛韦静滴或口服，丽珠威口服，干扰素肌注，白细胞介素Ⅱ肌注。
注意事项：
（一）避免不洁{BANNED}及不正当的性关系，活动性生殖器疮疹患者绝对禁止与任何人发生性关系；

    （二）治疗期间禁行房事，必要时配偶亦要进行检查；

    （三）对局部损害的护理，应注意保持清洁和干燥，防止继发感染。

    （四）治愈后或有复发者，要注意预防感冒，受凉，劳累等诱发因素，以减少复发。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-6 14:54 编辑 ]

干**菜

诊断意见:原发性生殖器疱疹

鉴别诊断:主要与硬下疳,软下疳相鉴别.
治疗原则;目前尚无特效药,主要是缩短病程,防止继发感染,减少复发.局部治疗原则为:干燥,收敛,防止继发感染.可以用新霉素软膏或疱疹净软膏.全身应用抗病毒药物,如阿昔落韦静滴或口服.调节免疫,可以肌注干扰素,白介素等.
进一步检查血清免疫抗体的测定.
估计病因及注意事项:考虑该患者隐瞒了病情,病史提供的不可靠,给诊断带来了一定的困难.其实结合患者的症状及临床表现不难确诊.注意治疗期间配偶亦应进行检查.治愈后会有复发.应预防感冒,着凉,劳累等诱发因素.
考虑该患者发病前有霉菌性**炎,加重了溃疡面的继发感染,使"表面有大量脓性分泌物".
      见笑了,不对之处请大家指正.

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-6 14:54 编辑 ]

大*

我遇到过一例类似的病人,也有腹股沟淋巴结肿大,但是没有那么严重,是早期梅毒引起的溃疡,后来经过治疗好了,梅毒性溃疡只要做一个初步筛查就 知道了,虽然患者否认不洁{BANNED}史,但是我认为还是不能排除..

d****7

翻阅了朗景和的《妇产科急症学诊断的处理》一书，理由如下：明确诊断在很多情况下都需要活检，所以病灶分泌物涂片是很必要的。
接触性**性皮炎和过敏性皮炎，患者有没有过敏史，接触史，接触性皮炎史皮肤接触**物或某种过敏物质后的炎症反应。主诉以明显的**感骚痒和烧灼感，明显的水肿水疱甚至大庖也能见到。过敏原可以通过污染的手传到外阴组织。接触性皮炎必须和鳞状细胞增生，急性念珠菌，滴虫感染，股藓和单纯疱疹病毒感染相鉴别，进行有关鉴别诊断的检查，如显微镜检查受累皮肤刮搽物**分泌物，出现水疱应刺穿水疱获取标本送检。排除感染后轻度反应脱敏后迅速消退，当患者出现严重的疼痛反应时可用醋酸铝（Burow溶液1：20）湿敷可迅速缓解症状。过敏反应对皮质醇激素的反应迅速。
单纯疱疹:初次感染一般在接触病毒后3-7天出现症状，严重者可出现严重的外阴疼痛和压痛，甚至排尿困难，尿驻留。也可出现淋巴结种大和疼痛。病灶常常很广泛，累及大小**，肛周皮肤，外阴前庭，**宫颈粘膜。原发感染时能见到大量水样分泌物，病程早期在这些区域可见发红的部位上散在的水疱，水疱很快破裂留下溃疡，常有腹股沟淋巴结种大，偶见和原发感染相关的脑膜炎，此时患者可有诉头痛，颈项僵硬，视物模糊。更少见的是原发感染期间出现脑炎。若骶丛神经受累可引起急性尿潴留，但是导致尿潴留的原因还是感染累及尿道和膀胱。诊断依靠临床表现，但确诊需要培养以确定病毒。单纯疱疹病毒感染表现归纳如下：口腔病灶，咽炎，胃肠道病损，肺炎肝炎，疱疹样甲沟炎，角膜炎，疱疹样湿疹，生殖器病损，播散性疾病，脑炎，新生儿感染。患者出现发热，认知情绪改变及感觉异常，抽搐，应考虑疱疹性脑膜炎的可能。腰穿，脑脊液白细胞计数5-1000，早期多以多形性中粒为主，后期则以单核为主，葡萄糖正常（40-80mg或者至少为血糖的40％），蛋白含量小于100mg（正常小于50mg）。因此患者主诉发热头痛时应检查有无脑膜**征以及脑膜脑炎的可能。需要尽早静脉使用阿西洛韦。鉴别诊断应与性病性淋巴肉芽肿，软下疳，腹股沟肉芽肿相鉴别。
LGV：由沙眼衣原体引起。他的诊断需要临床所见和实验室特异性检查相结合，包括：补体结合实验（>或等于1：64），微免疫荧光实验（滴度>1:512）和从组织物中培养分离出病原体。表现接触病原体1-3周后出现溃疡或下疳，持续数日且有疼痛感，病灶开始时可能时小丘疹或为疱疹样，容易和疱疹相混淆。多为单侧的淋巴结受累，水肿形成特征性的凹槽征，淋巴结常有剧痛，淋巴管受累后水肿，后期形成外阴象皮病为特征。抗衣原体治疗。多西环素0.1 bid *21day.孕妇推荐红霉素0.5 qid*21day.
软下疳：病原体G阴杜克雷嗜血杆菌引起。通过粘膜接触传波，病灶初期为丘疹，然后发展成脓庖，最后形成边缘清晰的溃疡，病灶周围不规则并有破溃，周围环绕一圈红晕。以单侧腹股沟淋巴结种大疼痛多见，增大的淋巴结外观发红，1－2周后中心出现波动感并破溃。如同时具备以下几点可基本建立诊断1一个或多个痛性生殖器溃疡2没有梅毒证据3HSV检查阴性。阿奇霉素1g,单次口服或头孢曲松0.25 im
腹股沟肉芽肿：溃疡病灶为多发，可以自发破裂形成圆形隆起的天鹅绒样肉芽肿溃疡，易出血，并具有传染性。自体接种后形成新的 病灶。局部淋巴结可受累。在腹股沟部位可形成无痛性肿块，皮下组织形成肉芽肿样病灶，导致淋巴管附近瘢痕形成，造成淋巴管狭窄和梗阻，形成假性象皮肿。诊断基于硬下疳获得的临床标本中发现的杜诺凡小体。多西环素0.1 bid 至少三周，患者应随访至症状及体征完全消失。


       1.临床诊断;可以怀疑“单纯疱疹”和“性病性淋巴 肉芽肿”。从患者表现看以潜伏期一周，发热，局部溃疡表现符合单纯疱疹病毒感染，可能发生疱疹性脑膜脑炎。及合并其他感染形成外阴**炎。但患者的起病症状又很象性病性淋巴 肉芽肿。不能排除。但我 还是倾向于前者。
         2.鉴别诊断;如上所诉，鉴别诊断应与性病性淋巴肉芽肿，软下疳，腹股沟肉芽肿相鉴别。

         3.治疗原则;依病原体治疗，病原体不同治疗方案不同。单纯疱疹抗病毒治疗阿西洛维0.2，5次/天*10天；或0.4 bid*10day.播散性疱疹病毒感染阿西洛维5-10mg/kg q8h 静脉注射直到症状缓解。
         4.还需做何种辅助检查; 显微镜检查受累皮肤刮搽物**分泌物；溃疡组织活检，分泌物涂片，腰穿脑脊液检查，培养。血液血清学检查，特异性实验室检查
         5.估计病因及注意事项.   单纯疱疹病毒。注意复发问题，对于复发可以用阿西洛维进行抑制性治疗，告诉患者在没又病灶时也有传播的可能。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-6 14:56 编辑 ]

命*

本病应追寻病因,是否有不洁性生活史,考虑本病为生殖器疱疹(溃后)?软下疳?
并要注意相关检查

小*瓜

入院后第五天,经抗菌治疗及局部处理后,外阴肿痛明显减轻,分泌物减少,溃疡缩小,变浅.已行的检查结果如下:
皮肤**反应(-)   结核菌素皮式(-)
淋球菌培养,杜克雷嗜血杆菌镜检及培养,结核杆菌抗酸染色镜检及培养(包括溃疡分泌物,尿沉渣及粪),**分泌物真菌镜检镜检及培养均阴性.
普通细菌培养找到大肠杆菌(革兰染色阴性)
单纯疱疹病毒DNA检测阴性
B超检查:盆腔,子宫,双附件均正常
眼科会诊意见:双眼未见异常


请大家继续讨论,答案将在8号公布.:handshake

小*瓜

本例患者病发前有白带增多,外阴瘙痒,曾出现外阴"粒状物",并在外院白带检查有酵母样菌(++),提示存在**,外阴念珠菌感染.在次基础上出现外阴红肿,疼痛,溃疡形成,是继发大肠杆菌感染所至.在本院查白带未发现可疑真菌,是因为病人在入院前已服用伊曲康唑0.2G   BID  1天,已足以杀灭致病的念珠菌所致.
      本例诊断:念珠菌性**炎继发感染


女性外阴溃疡临床教多见,病因亦复杂.除了从感染的角度考虑还要注意溃疡是痛性还是无痛性?继发的还是原发的?感染性溃疡包括:软下疳,腔口皮肤结核,生殖器疱疹,念珠菌性**炎,硬下疳,性病性淋巴肉芽肿,腹股沟肉芽肿,急性女阴溃疡,各种原发性溃疡性女阴疾病继发普通感染等.  非感染性溃疡:白塞综合征,固定性药疹,接触性皮炎,多形性红斑等.   硬下疳,性病性淋巴肉芽肿,腹股沟肉芽肿的溃疡为无痛性溃疡,其他溃疡一般均有自觉疼痛或触痛.本例溃疡是感染性和痛性,并继发大肠杆菌感染.