【转贴】神经体查中易犯的错误!!

勤**训

转自中国神经内科网
错误一：做深感觉位置觉时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。
正确的是：一手固定你想查的关节，另一手拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不超过5度，若不能感知，则加大幅度。

错误二：查三叉神经时，误以为触觉也存在洋葱皮样改变而在面部做内侧和外侧的触觉对比。
正确的是：只有三叉神经脊束核在脑干内较长，故会存在所谓的洋葱皮样感觉障碍；感觉主核较小，不存在这个问题，因此查触觉时只需两侧比较。

错误之三：检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道：痛不痛？　错误原因：很明显的暗示！！！因为痛觉和触觉是有很大的区别的，有时患者可能痛觉消失而触觉仍存在！！正确的方法，应该是问：什么感觉？

错误之四：检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？ 可能病人没听到也说听到了！ 正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？

错误之五：查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。
此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。

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嗅觉检查:在查嗅觉的时候，常用酒精来检查，是不对的。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布了三叉神经。因为酒精是挥发性的**性气体，**性的气体可引起患者的不适感觉，造成假阴性。



检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？ 可能病人没听到也说听到了！ 正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？


但也看到有人犯了另一错误：双手同时伸出放到双耳旁，搓动双手指，常常发现患者只报告听到一侧耳有声音，而认为另一侧耳有听力障碍。我理解是有两种可能：一是其实一侧耳的初级听力障碍，二是存在听觉对消（auditory extinction）,是听觉的一种高级功能障碍，现描述如下：
（１）健康人的听觉不对称：
　　双耳同时聆听（Dichotic Listening，DL）由Broadbent 1954年创用。其基本方法是要求被试聆听同时到达两耳的不同的竞争性信息，其中一个信息到达右耳，另一信息同时到达左耳。通常而言，具有左侧大脑半球语言功能偏侧化的被试双听言语性材料可快而准确地报告到达右耳的内容，这种右耳优势（Right-Ear Advantage, REA）常被视为健康被试左半球作语言加工有偏侧优势的证据，另有少部分被试双听言语材料出现左耳优势（Left-Ear Advantage, LEA），推测这些被试右半球加工言语有特殊性。另一方面，大多数被试在双听音乐与环境声响等非言语材料时表现出左耳优势，认为右半球在加工非言语材料时有特殊性。
（２）脑损害患者的听觉不对称：
　　双听言语材料首先可以确定的效应是与健康人左侧半球优势相关的效应，即REA。另一效应称为病灶效应，指单侧颞叶损害，如果病灶涉及初级听皮质，可以导致病灶对侧耳双听内容的缺损，即左侧颞叶的损害导致右耳双听内容的缺损，虽与初步的应获得的REA相叠加，综合之后仍产生的是LEA；而右侧颞叶损害则导致REA的程度增强，这种因脑损害导致双听时一侧耳内容明显不能报告的现象称之为对消（Extinction）,另有研究发现病灶同侧耳的双听内容也可了出现缺损，称之为反常对消（Paradoxical Extinction）,这种病灶效应所致的耳优势改变程度相当之大，在部分病人甚至可以出现完全不能报告一侧耳的双听内容，称之为完全性对消（Complete Extinction）。

机制包括

1．颞叶病灶与对侧耳对消：早期的研究提示，双听言语材料一侧耳内容对消，其病灶在对侧颞叶的听皮质，而一侧颞叶损害并不表现出一侧耳非双听条件下的听觉障碍，虽然测定听觉能力有无缺陷的**是纯音**，但尚难以纯音与言语性**的差异来解释对消，而认为是右侧颞叶的病灶所致的左耳对消是损害了初级听皮质或是内膝体皮质通路。右耳对消则是由于左侧听皮质或膝状体皮质通路受损所致。上述结果仅只见于双听状况下，（而非单耳测听状况），是以Kimura的结构理论为基础来作解释，双耳同时聆听时一侧耳的同侧上升投射纤维传递的信息为另一侧耳对侧投射所抑制，同时病灶又中断了对侧投射所传递的信息，从而产生对消。
从既往研究看，引起对消的颞叶病灶的精确定位尚不清楚，治疗难治性癫痫所行颞叶切除术范围较大，包括颞叶皮质，皮质下灰质与白质等；而且病灶性质也是多样性的，可以是长期的先天性改变，也可是脑外伤及肿瘤；切除范围在右侧颞叶可达颞极后5-9cm，左侧颞叶可达颞极后4-7cm，并可包括颞叶正中三角区，有时切除范围尚达到了颞横回与听觉皮质（Brodman 41与42区）。如果只是采用局部病灶切除术则切除部位决定于癫痫病灶的位置，但可能累及了大脑皮质对听觉感受与加工起决定性作用的通路。另一方面，如果要对表现出听觉对消患者脑损害的部位作出精确定位及比较不同患者的病灶部位有困难，由于病人病灶的切除范围不同，而且缺乏现代影像学方法的精确定位，这些难以控制的因素使研究结果不甚一致。
2．中断半球间听觉通路的对消与反常对消：
　　从颞叶损害者的双听研究获得了相关神经解剖模式之后，有关脑损害病人双听研究的重点转移到胼胝本损害与听觉对称的关系及左侧半球损害后的“反常性”左耳对消。为控制难治性癫痫的发作采用切开胼胝体的方法以缓解发作，对该类患者行言语性双听之后发现其左耳内容完全对消或几乎完全对消，而单耳测验时两耳均正常。表明从左耳来的听觉信息先经对侧投射到达右侧颞叶听皮质，但由于胼胝体离断之后而不能将信息由右颞再传递到左侧半球而不能做口头报告。同时，左耳信息的同侧上升纤维投射的信息被双听状态下的对侧投射信息所抑制，而出现左耳双听内容的对消。而单耳呈现**时，虽然左耳对侧投射的信息仍不能到达左半球，但同侧投射未被抑制，因而左耳的内容仍能被口头报告。后有研究表明仅只是胼胝体后三分之一受损也出现左耳对消。有关胼胝发育不良及先天缺损被试的双听研究表明，或有对消存在，或双耳的双听内容均可正确报告，认为是半球间的离断不完全或是脑的言语机能在功能上已***发展。再有研究表明，非胼胝体，也非颞叶受损同样也表现出了左耳双听内容的完全对消，该病灶位于顶叶盖部的深部，表明听觉的半球间通路由右侧听皮质向后达顶叶深部，在侧脑室旁后区到胼胝体后部，并从胼胝体嘴部下降到左侧听区。因而，如果病灶损害了半球间听觉通路旁胼胝体左侧部分时则出现左耳双听内容的对消称之为“反常性”对消，病灶部位在左顶叶深部，侧脑室旁后区。

３、听觉通路以外区域损害出现听觉对消
　　另有研究表明听觉通路以外区域受损也可产生听觉对称，常见左侧额叶与基底节区，表现为左侧耳的非完全性对消，认为可能与注意障碍有关，但未发现有多种形或的忽视现象。也有报告认为左侧额叶肿瘤也出现有左耳内容的对消，认为是肿瘤的浸润与占位效应损害了听皮质或半球间纤维而致。

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检查音叉振动觉时应注意静止性对照！先敲打125HZ音叉后置于患者趾关节或踝关节骨性隆突处，问什么感觉，若病人回答说有振动感，则需将停止振动的音叉（不要让病人看见）再置于检查部位，再次询问，如此反复几次，以排除患者主观方面的因素！



在重症肌无力等出现睑下垂的病人中判断睑下垂程度非常重要，尤其对于MG，因为随着时间及用药睑下垂会出现变化，我们应用瞳孔钟面法进行记录，如上睑遮盖瞳孔为9-3点钟位置（上睑遮盖瞳孔一半）或12点钟位置（上睑与瞳孔上缘相切），这样基本可以量化睑下垂程度。
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在查体中别忘了吸吮反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经、桥脑、面神经。通常可见于ALS、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。
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患者不能伸舌，但在口腔中有偏斜，有无定位意义？在临床上常常遇到这样的情况。有以下几种可能：（１）确实存在初级运动障碍，如真或假性延髓麻痹；（２）患者不理解，可能存在对言语的理解障碍，有提示理解障碍的作用，用提问－回答法进一步了解有无感觉性失语；（３）有口面失用，患者理解了，但不能作这一动作，可以用反向提问的方法来区别‘进一步问：我问的是叫你闭上眼睛吗？回答否定（可以是摇头，因为失用常伴运动性失语），提示理解，但不能伸舌这提示有口面失用。上述三种可能个有其定位意义，（１）、（２）不说明，（３）口面失用在这里说明：
　　早在1878年Jackson已报告了能够自发地舔嘴唇及咀嚼，但却不能依指令伸舌的失语症病例。1908年Mowtior则较系统地描述了口面失用症患者的表现，要求构音障碍者伸出舌头，患者尽力去做，张口后却未能完成动作，从患者所作努力表明其已理解指令，但却不能伸舌且动作较少，但却见患者有伸舌、舔唇等自发动作。后来将不能依据口头指令或视觉指令用口、唇、舌、喉等部位的肌肉做有目的非言语性动作，而且患者无瘫痪等其它初级运动障碍称之为口面失用。患者表现为不能吹口哨、撮口作亲吻动作、咂嘴、清喉等。虽然上文所述有关肢体失用的半球优势，临床特征及发生机制也适于口面失用，但是肢体失用症与口面失用症的大脑半球机能结构可能有重要区别，针对临床上发现有口面失用患者的头颅CT扫描结果进行口面失用症的临床与解剖关系的分析，发现岛盖的顶部与中部及脑岛的前部是最常受累的区域，而顶叶下部受损的病例不足三分之一。显然口面动作与肢体动作的运用机能涉及了不同的皮质结构，口面失用主要由额叶损害所致，而肢体失用主要由顶叶损害所致，但应注意由额叶损害引起的口面失用症主要为单个动作姿势受损，而口面连续动作的缺陷见于大脑后部区域损害的患者。
口面失用患者伴有Broca失语，因而推测两者是否有共同的机制，故而Johns等1970年的研究认为言语性失用也是一种Broca失语。De Renzi等认为口面部的言语动作与非言语动作均由控制面部运动的前部区域皮质作共同的调控与组织，但也见有两者并不同时并存且严重程度并不相关的报告，因而两者的内在机制可能也不尽相同，但可能有类似之处。
口面失用与肢体失用不同的另一处是口面失用并不见于胼胝体受损之后，认为是左侧运动皮质勿需经胼胝体传递信息到右侧运动皮质来实现运动控制，而是左侧运动皮质可以通过脑干核团实现口面运动的直接控制，或是右侧运动前区皮质较易控制口面运动，而 勿需像肢体运用那样要得到左侧运动前区皮质经胼胝体传递的信息才能完善运用机能。
　　其实，有关脑的高级机能在临床工作中常常是“见而不识，识而不解”，所出现的错误更常见。

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谈谈如何鉴别患者主诉的双下肢无力是否是功能性的
通常癔症患者如有主诉双下肢无力时，我们可以通过两个试验来鉴别他的无力是否存在功能性的因素
先分别让患者抬高左右腿，患者一般会做出努力的表情，但是无法抬起腿。
这时可以把你的手放在一侧脚跟低下，要求起抬起另外一条腿，如果患者的肌无力是功能性的则可以感觉到压住你的手掌的那条腿有明显的下压力量。同样的方法，换一侧再做.

对于视物不清的患者，粗查视野时，不仅要查上，下，鼻，颞（左右）四个方向
还要查左上，左下，右上，右下共8个方向。曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲
，四向法无异常，八向法见异常，后由视野计证实。