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嗅觉检查:在查嗅觉的时候,常用酒精来检查,是不对的。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经,还分布了三叉神经。因为酒精是挥发性的**性气体,**性的气体可引起患者的不适感觉,造成假阴性。
检查患者听力时,伸出一只手到一只耳朵旁,搓动手指头发出声音并问:有没有听到? 可能病人没听到也说听到了! 正确的做法:面向病人,双手同时伸出放到双耳旁,搓动其中一只手的手指发出声音,问病人,有没有听到?如有,声音在哪一边?
但也看到有人犯了另一错误:双手同时伸出放到双耳旁,搓动双手指,常常发现患者只报告听到一侧耳有声音,而认为另一侧耳有听力障碍。我理解是有两种可能:一是其实一侧耳的初级听力障碍,二是存在听觉对消(auditory extinction),是听觉的一种高级功能障碍,现描述如下:
(1)健康人的听觉不对称:
双耳同时聆听(Dichotic Listening,DL)由Broadbent 1954年创用。其基本方法是要求被试聆听同时到达两耳的不同的竞争性信息,其中一个信息到达右耳,另一信息同时到达左耳。通常而言,具有左侧大脑半球语言功能偏侧化的被试双听言语性材料可快而准确地报告到达右耳的内容,这种右耳优势(Right-Ear Advantage, REA)常被视为健康被试左半球作语言加工有偏侧优势的证据,另有少部分被试双听言语材料出现左耳优势(Left-Ear Advantage, LEA),推测这些被试右半球加工言语有特殊性。另一方面,大多数被试在双听音乐与环境声响等非言语材料时表现出左耳优势,认为右半球在加工非言语材料时有特殊性。
(2)脑损害患者的听觉不对称:
双听言语材料首先可以确定的效应是与健康人左侧半球优势相关的效应,即REA。另一效应称为病灶效应,指单侧颞叶损害,如果病灶涉及初级听皮质,可以导致病灶对侧耳双听内容的缺损,即左侧颞叶的损害导致右耳双听内容的缺损,虽与初步的应获得的REA相叠加,综合之后仍产生的是LEA;而右侧颞叶损害则导致REA的程度增强,这种因脑损害导致双听时一侧耳内容明显不能报告的现象称之为对消(Extinction),另有研究发现病灶同侧耳的双听内容也可了出现缺损,称之为反常对消(Paradoxical Extinction),这种病灶效应所致的耳优势改变程度相当之大,在部分病人甚至可以出现完全不能报告一侧耳的双听内容,称之为完全性对消(Complete Extinction)。
机制包括
1.颞叶病灶与对侧耳对消:早期的研究提示,双听言语材料一侧耳内容对消,其病灶在对侧颞叶的听皮质,而一侧颞叶损害并不表现出一侧耳非双听条件下的听觉障碍,虽然测定听觉能力有无缺陷的**是纯音**,但尚难以纯音与言语性**的差异来解释对消,而认为是右侧颞叶的病灶所致的左耳对消是损害了初级听皮质或是内膝体皮质通路。右耳对消则是由于左侧听皮质或膝状体皮质通路受损所致。上述结果仅只见于双听状况下,(而非单耳测听状况),是以Kimura的结构理论为基础来作解释,双耳同时聆听时一侧耳的同侧上升投射纤维传递的信息为另一侧耳对侧投射所抑制,同时病灶又中断了对侧投射所传递的信息,从而产生对消。
从既往研究看,引起对消的颞叶病灶的精确定位尚不清楚,治疗难治性癫痫所行颞叶切除术范围较大,包括颞叶皮质,皮质下灰质与白质等;而且病灶性质也是多样性的,可以是长期的先天性改变,也可是脑外伤及肿瘤;切除范围在右侧颞叶可达颞极后5-9cm,左侧颞叶可达颞极后4-7cm,并可包括颞叶正中三角区,有时切除范围尚达到了颞横回与听觉皮质(Brodman 41与42区)。如果只是采用局部病灶切除术则切除部位决定于癫痫病灶的位置,但可能累及了大脑皮质对听觉感受与加工起决定性作用的通路。另一方面,如果要对表现出听觉对消患者脑损害的部位作出精确定位及比较不同患者的病灶部位有困难,由于病人病灶的切除范围不同,而且缺乏现代影像学方法的精确定位,这些难以控制的因素使研究结果不甚一致。
2.中断半球间听觉通路的对消与反常对消:
从颞叶损害者的双听研究获得了相关神经解剖模式之后,有关脑损害病人双听研究的重点转移到胼胝本损害与听觉对称的关系及左侧半球损害后的“反常性”左耳对消。为控制难治性癫痫的发作采用切开胼胝体的方法以缓解发作,对该类患者行言语性双听之后发现其左耳内容完全对消或几乎完全对消,而单耳测验时两耳均正常。表明从左耳来的听觉信息先经对侧投射到达右侧颞叶听皮质,但由于胼胝体离断之后而不能将信息由右颞再传递到左侧半球而不能做口头报告。同时,左耳信息的同侧上升纤维投射的信息被双听状态下的对侧投射信息所抑制,而出现左耳双听内容的对消。而单耳呈现**时,虽然左耳对侧投射的信息仍不能到达左半球,但同侧投射未被抑制,因而左耳的内容仍能被口头报告。后有研究表明仅只是胼胝体后三分之一受损也出现左耳对消。有关胼胝发育不良及先天缺损被试的双听研究表明,或有对消存在,或双耳的双听内容均可正确报告,认为是半球间的离断不完全或是脑的言语机能在功能上已***发展。再有研究表明,非胼胝体,也非颞叶受损同样也表现出了左耳双听内容的完全对消,该病灶位于顶叶盖部的深部,表明听觉的半球间通路由右侧听皮质向后达顶叶深部,在侧脑室旁后区到胼胝体后部,并从胼胝体嘴部下降到左侧听区。因而,如果病灶损害了半球间听觉通路旁胼胝体左侧部分时则出现左耳双听内容的对消称之为“反常性”对消,病灶部位在左顶叶深部,侧脑室旁后区。
3、听觉通路以外区域损害出现听觉对消
另有研究表明听觉通路以外区域受损也可产生听觉对称,常见左侧额叶与基底节区,表现为左侧耳的非完全性对消,认为可能与注意障碍有关,但未发现有多种形或的忽视现象。也有报告认为左侧额叶肿瘤也出现有左耳内容的对消,认为是肿瘤的浸润与占位效应损害了听皮质或半球间纤维而致。 |
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