【分享】腔内泌尿外科技术应用新进展

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腔内泌尿外科技术应用新进展
一、腔内泌尿外科概念和范畴
腔内泌尿外科从70年代末80年代初建立以来，经过十多年的发展，由于医疗器械的进步，临床经验的不断积累和丰富，无论从临床应用上或理论研究上，打下了坚实的基础，建立了巩固的地位。但作为一门新的学科，还在不断地发展，其包括的内容,范畴也在不断扩大.
Arthur  Smith在83年谈到什么是腔内泌尿外科时，曾指出腔内泌尿外科是在泌尿系统的器官空腔内进行有计划有控制手术的学科，因此早期的腔内泌尿外科除了在泌尿收集系统管腔内，进行窥镜手术外，还将与泌尿系统有关的血管腔内进行手术的放射介入外科部分，也属于腔内泌尿外科，但随着医疗技术的发展，放射介入外科在近十年来已自成***的体系，而且在80年代末90年代初新兴的腹腔镜技术，又深入到泌尿外科领域内，因此“Endourology”中的“Endo”的含义，发生了变化，不仅指“腔内”，而更强调“窥镜”。即强调“Endoscopy”.“Endourology”（腔内泌尿外科），实为“ENDOSCOPIC UROLOGE”（窥镜泌尿外科），作为ENDOSURGERY（窥镜外科）的一部分。总之，随着时代和科技的发展，腔内泌尿外科的含义也随之不断的发展
近年,有些学者,提倡微创外科或微切口外科(MINI INVAST SURGERY),又将窥镜外科技术,扩展为微切口外科技术一个重要部分,或者将窥镜作为辅助的手段,配合微切口,完成常规的外科手术.因此腔内泌尿外科,也将是”微创外科”的一部分。
二、腔内泌尿外科进展
腔内泌尿外科技术，在前一段时期内，主要解决尿路结石，1976年FERNSTROM和JOHANNSON首先应用肾镜通过经皮穿剌扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石获得成功，开创了经皮肾镜取石术，并迅速地作为一种取{MOD}放手术的方法在国外传播。1977年GOODMAN报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管。1978年LYON等再次证实用硬性内腔镜插入输尿管的可行性，1979年PEREZ-CASTRO设计了第一个硬性输尿管镜，很快，输尿管硬镜取石术得到泌尿外科医生的认同，此两项新的技术，大大地改变了治疗尿路结石的局面，并建立了腔内泌尿外科的地位。1982年体外冲击波碎石机闻世，1985年得到美国FDA通过，作为一种有效和安全的治疗设备更迅速在全世界发展，和经皮肾镜和输尿管镜技术一起，于是掀起了一场治疗尿路结石的新***。
目前尿路结石的治疗主要的手段是腔内泌尿外科技术（主要指输尿管镜和经皮肾镜术）和体外冲击波碎石术。使得95%的结石病人不再需要开放手术。
随着大量和丰富的临床经验积累，使得输尿管镜术和经皮肾镜术日趋成熟，目前在技术上，正向拓展临床应用范围上发展。输尿管和UPJ狭窄或闭锁的腔内泌尿外科技术治疗，经后腹膜间隙腹腔镜术治疗泌尿外科疾病，汽化电极治疗前列腺增生症这三项技术，正是当今国内外腔内泌尿外科医生热衷和关注的技术。
腔内泌尿外科技术治疗输尿管和UPI狭窄及闭锁，有多种方法，包括：1.汽囊扩张后放置双J管法。2.导管扩张后放置双J管法。3.经尿道逆行输尿管镜直视下冷刀切开后放置双J管法。4.经皮肾输尿管镜直视下冷刀切开后放置双J管法。5.输尿管狭窄部长期放置内支架管法。这些方法都具有创伤小，安全和一定效果的特色。但也存在长远效果不确定的缺点，并有一定的合并症。Ralph Clayman的一组治疗UPJ狭窄和闭锁病例中，采用经皮肾进路冷刀切开法，近期临床效果达80%以上，认为与开放手术的效果无差别。近年来国外还推出一种带汽囊的电凝切开器械，认为手术简化，可靠，效果不错。十四届国际腔内泌尿外科会议上，对治疗输尿管和UPJ狭窄，曾围绕以下的问题进行争论：1.汽囊扩张后放置双J管法究竟效果如何？2.在UPJ狭窄和闭锁中行冷刀切开术时是否需要使用腔内B超。Arthur Smith认为；小心的操作和熟识解剖关系尤其注意到血管在UPJ分布及流经的方向，采用冷刀切开UPJ全层不会引起严重的合并症。但一些学者则认为UPJ处迷走血管较多，采用腔内B超明显有助于医生，可以避免严重大出血的合并症。另外，最早使用汽囊扩张后放置双J管法的泌尿外科医生，总结了近十年的经验，认为汽囊扩张后放置双J管法仍然有其一定的地位。更值得注意的是腹腔镜术也进入治疗输尿管和UPJ狭窄及闭锁的行列来，近年，有多篇成功的病例报道。
在治疗前列腺增生症上，近年来有多种的“微创外科”治疗方法，包括：汽囊扩张前列腺术，微波或射频治疗前列腺，激光治疗前列腺（接触式或非接触式，插入式），或前列腺消融术（射频或激光）以及前列腺放置内支架等，但无论何种方法仍未能代替公认为金标准的手术方法，即经尿道电切前列腺术（TURP）近来，受激光汽化组织的启发和利用电切术长处，ACMI公司设计和制造了一种新的汽化电极，能有效地汽化和电切前列腺组织。由于此手术术中出血较少，安全，临床效果与TURP一样，而所用设备无需更新，只是更换一条汽化电极，深受泌尿外科医生欢迎，因而在短短的几年时间内，风行全球。各个医疗器械公司都纷纷生产这类汽化电极，并设计和制造了各种样式的汽化电极，但是经尿道汽化电极切除前列腺的手术与TURP相比，究竟有多少优点和长处，还需要时间的考验，昂贵的汽化电极究竟给患者带来多大实际好处，仍需通过大量的临床实践比较才能作出结论。
经腹腔内行腹腔镜术，从80年代末90年代初也进入泌尿外科领域，但因为泌尿系统的主要器官位于后腹膜间隙内，要经过腹腔内进行后腹膜间隙内器官的手术显得较深，不方便，并易引起腹腔内的污染，未能使大多数的泌尿外科医生所接受，因而进展不大。国外许多泌尿外科医生多年来试图采用经后腹膜进路，在腹腔镜下行泌尿系疾病的手术，但由于器械和各种原因而告失败。直到92年，印度Gaur用橡胶手套做成汽囊，充开后腹膜空间，采用后腹膜间隙进路进行腹腔镜手术，治疗肾和输尿管结石的病人，取得初步成功。这以后，经后腹膜进路在各国泌尿外科医生开始风行起来，手术适应症也不断增多，但由于后腹膜的空间局限，以及后腹膜的脏器与周围的肌肉和筋膜联系密切，因此增加了腹腔镜手术的难度，使此进路仍未能被广泛的推广。目前，使用腹腔镜术，已经在泌尿外科大多数疾病中，尝试这类微创外科的手术，包括肾上腺切除术，肾切除术，输尿管上段结石取石术，肾囊肿揭盖术，膀胱切除术，甚至进行根治性前列腺癌,并取得了成功。但与开放手术相比，手术时间明显长。病人真正的得益，除了个别手术，如前列腺癌根治术前的腹腔内淋巴结清除术，肾囊肿术外，还无显著的区别。因此，腹腔镜术还需不断发展和进一步完善。

经皮肾镜术基础
吴开俊
腔内泌尿外科技术在70年代末80年代初开始形成，1976年FERNSTROM和JOHANNSON首先应用肾镜通过经皮穿剌扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功，开创了经皮肾镜取石术，并作为一种取{MOD}放手术的方法迅速地在国外传播。尽管这期间体外冲击波碎石机出现，使得经皮肾镜术的应用受到影响。但经过十多年的发展，由于医疗器械的进步，临床经验的不断积累和丰富，无论从临床应用上或理论研究上，经皮肾镜术已打下了坚实的基础，建立了巩固的地位。在临床应用上，不仅在处理复杂性的肾结石，如肾盏息室结石、残留结石和鹿角形肾结石，具有体外冲击波及开放手术不能替代的独特地位。经过十多年的发展，我院经皮肾镜术目前进展如下：
经皮肾造瘘通道，不需用AMPLAZ扩张至F30，只需F14最多F16足够。肾镜已很少使用，取而代之是直径小的输尿管镜。腔内碎石器多数使用气化弹道碎石机，在输尿管镜直视下进行碎石。先在局麻下行经皮肾微造瘘后，一周后进行二期取石术。对于鹿角形肾结石，必要时进行多通道进行取石。
    随着医疗器械改善和医疗技术精益求精，过去15年内经皮肾镜术的指征明显扩大，腔内肾盂成形术现在成为处理UPJ狭窄的重要手段和选择，巨大肾结石，鹿角形肾结石也成为经皮肾镜手术的基本处理对象，当其他方法失败，特别是体外冲击波碎石失败后，经皮肾镜术成为主要的经典的手术方法。
     但成功的经皮肾镜术依靠各种原因，首先是获得准确经皮肾进路。而成功进路和降低死亡率要求掌握肾内解剖和准确的外科手术。
  一．一般解剖：
1．双***，位于后腹部，
2.肾形状：
左肾在成人中比右肾大。和胎儿一样。右肾平均长度为10.97CM，而左肾盂11.21CM。右肾厚度在肾门处3.21CM，左肾厚度3.37。
3.肾的位置:肾的纵轴斜形平行于腰大肌，而肾上极部比下极部更靠于中线，右肾后部表面与十二肋交叉，左肾后部表面与十一肋交义。由于肾门在腰大肌上向前旋转，肾外突向后，和身体的冠面成30-50度。
4.肾周被膜,肾本身被一层连续纤维组织包裹称真包膜。肾周被肾周脂肪包饶，处于腹膜和后腹部之间。肾周脂肪包裹肾筋膜（GEROTA筋膜）而肾筋膜又被一层厚度不一的肾旁脂肪分前和后层，
肾筋膜有两层。后层较明确，有坚实的结构，而前层则较为脆弱并倾向与腹膜粘在一起，肾筋膜前后层又将后腹膜分为三部分：1）肾旁后间隙，由脂肪组成。2）肾周内间隙含肾上腺，肾脏，近输尿管，肾周脂肪。3）肾旁前间隙，和上两间隙不同，可伸延过中线到腹另一侧。肾筋膜各层在下部与输尿管微弱融合。在上部肾筋膜两层在肾上腺上融合最终与膈下筋膜结合。另有一层筋膜将肾与肾上腺分开，在外侧肾筋膜两层在降结肠后融合。在内侧，后筋膜层与腰肌筋膜融合。
5，与周围器官关系：A、从尸体肾门上水平横切面向下观：肝（L）和腹（S）与右肾（RK）和左肾（LK）处于后外侧，B、切面与A相似在肾门下水平。肝和胛与右和左肾关系位于更外侧。
C、从尸体肾下极水平横切面向上观，升（AC）和降（DC）结肠位于右（R）和左（L）肾的后外侧
二．肾盂肾盏系统两种类型复合组
A类：又分两种：A类I：肾盂（肾中带）由上部和下部肾盏组引流。A类II：肾盂（肾中带）由同时发生的上部和下部肾盏组成的交叉肾盏引流。可见肾盂肾盏间间隙（IPC）
B类。又分两种：B类I：肾盂（肾中带）由***的上和下部肾大盏组成的门大盏引流。
B类II：肾盂（肾中带）由***的上和下部肾盏组成直入肾盂的肾小盏引流。
三、肾放射图象和相对的三维铸模件的比较研究
A．逆行肾造影显示：肾盂肾盏间间隙（IPC）在相应三维铸模件也显示肾盂肾盏间间隙（IPC），但也指出当肾小盏垂直于和重叠在肾上盏的表面，在肾造影图上不能见到。特别在前肾小盏重叠在肾后小盏上，要区分此两盏在肾造影上是十分困难。相同的肾铸模件的斜位更显示在引入上肾盏组的垂直的肾小盏，其前后肾小盏的区别，因在肾造影图上是重叠。所以较难。
   B 、肾盂肾盏间间隙（IPC）有不同的形状：小和园的肾盂肾盏间间隙（IPC），菱形样的间隙，（最常见的类型。）长和窄的肾盂肾盏间间隙（IPC）。
   C 、引入到下肾盏组的肾盏位于腹侧占87.7%。
四．肾盏位置与肾外侧边界的关系。
A、前组肾盏比后组肾盏更靠外侧，这说明后组肾盏位于更内侧。在140 例研究结果占27.8%。
B、后组盏比前组盏更靠外侧，占19.3%。
C、在大多数病例（52.9%）示前平面的肾盏与肾外侧边界关系其位置有很大变异，在一种情况，它们更靠外侧，而在另一情况，它们处于更内侧。
因为经皮肾穿剌进路喜欢通过肾后盏，许多医生在术前希望能搞清那个肾盏是在前组，还是在后组。但往往得到的结果自相矛盾。从最新的研究指出在大多数病例（52.9%）示前平面的肾盏与肾外侧边界关系其位置有很大变异，因此用常用的X光技术不论前后侧位均末能分清这种关系。解决此问题最简单的办法是在手术时逆行插管后，病人处于腑卧位，经导管注入空气。
五．肾动脉，静脉和肾盂肾盏系统关系。
    A、肾上盏漏斗部几乎完全由漏斗部动静脉围绕。这解剖安排使得肾上盏漏斗部穿剌特别危险。
B 、通过肾上盏漏斗部进行穿剌会损伤漏斗部静脉，造影剂外渗到肾盂后静脉。
   C 、肾后阶段动脉跨过肾上盏肾漏斗部后面。
D 、当肾盂后动脉被穿剌针损伤。肾盂后动脉充满了由收集系统外渗而来的造影剂。
   E 、通过肾下盏漏盏斗部行穿剌时，注意静脉可能性损伤。而造影剂向大的静脉外渗
F、经肾上、中、下漏斗部穿剌时，可能损伤肾内动脉，造影剂会在上下漏斗部动脉显示经中肾穿剌会造成两层穿透和损伤前阶段动脉，这损伤血管造成肾下后分支充满造影剂。
   G 、因此穿剌不应通过肾盏漏部进行肾内穿剌情况。因为很容易引起血管损伤。这是不推荐的进路。
H 、通过肾盏顶进行肾穿剌。此种穿剌是安全很少损伤肾内血管。最为推荐的进路。
六．狭窄切开术切口位置
A、漏斗部狭窄切开的位置。经漏斗部横切面显示四个方位组成漏斗部四周围，建议两个区域（S=上方，I=下方）可以进行切除，而前和后方是比较接近于血管。
B、腔内成形术切开的部位应为外侧位，UPJ非血管区。
因UPJ前侧比较接近于肾下阶段动脉和肾静脉的分义处，而肾静脉背分义部和后阶段动脉又密切与UPJ后侧有关。
                    
经皮肾镜手术方法
l        经典经皮肾镜术手术方法
一．        经皮肾进路
1. 病人位置：逆行插管后腑卧位。患侧垫高25度。
2. 穿剌点的选择：最常用位置为：12肋下腑后线上。
3. 经逆行导管注射造影剂或空气。
4. 将C臂X光，先90度定位，然后移动25-30度至使穿剌针顶与射线重叠。
5. 穿剌针进入肾收集系统，将针芯取出，见尿液流出，然后放入金属导丝于肾内，并用筋膜扩张器先扩到F9，再放入F9眼镜蛇样导管，在X光透视下，将导丝尽量导入输尿管内。
6.        经导丝放入F8导管，并在此管上用带有鞘的AMPLAZ扩张管F10扩张，留下鞘后再置入另一根导丝（安全导丝），将此导丝用针线固定于皮肤上。
二．        经皮肾造瘘道扩张
  在F8导管上，用AMPLAZ扩张管进行一系列扩张至带鞘的F24-F30。（X光监视下），留下鞘。
三．经AMPLAZ鞘，放入肾镜或输尿管镜。
l        经皮肾微造瘘输尿管镜术手术方法
一，经皮肾进路
1．病人位置：腑卧位。患侧垫高25度。
2．穿剌点的选择：最常用位置为：12肋下腑后线上。
3．将C臂X光，90度定位，用一金属物确定穿剌的结石肾盏位置，穿剌针在12肋下腑后线上侧入（约30度）肾收集系统，将针芯取出，见尿液流出，然后用注射器注入稀薄造影剂，放入金属导丝于肾内，最好使导丝能进入输尿管，如困难则尽量置入肾盏内。
二．        经皮肾造瘘道扩张
  沿金属导丝用筋膜扩张器进行系列扩张，至F14-16。并留下外鞘。
三．        经F14-16鞘，置入输尿管镜进行观察或治疗。

经皮肾镜术的应用
李逊
经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有很大发展。
经皮肾镜术的历史可追溯到40年代，Papel和Brow最早利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石，1955年Goodwin提示经皮肾穿刺造口的方法，开始了经皮肾镜技术的新纪元。1973年之后，法、美、日等发达国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜，促进了这一技术发展，1976年Ferstrom报告了其经皮肾镜取石的经验。1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展该项手术，经过10多年的临床实践，积累了数千例的手术经验。我们医院通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法，90%以上的肾结石、95%以上的输尿管结石可以免除开刀。并且在临床实践中改良了经皮肾造瘘的方法，创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术，引入了气压弹道碎石机和激光碎石机、输尿管内切镜和各种扩张导管等设备，使治疗的成功率不断增加，合并症减少，治疗范围不断扩大。如一些开放手术后、ESWL后的残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂情况，可以通过腔内技术处理，使腔内泌尿外科专业得到迅速发展。
经皮肾穿刺造瘘术是腔内泌尿外科基本技术之一，是实现经皮肾镜术的基础。安全、确切的造瘘不但为进一步的检查和治疗作准备，同时就其造瘘本身也是一种很好的治疗手段，它可以有效地解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流，有助于梗阻积水肾的功能恢复。随着经验的积累的操作的熟练，经皮肾造瘘术逐渐代替了开放性造瘘术。
由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术有一定的侵入性，以往的操作较繁琐，扩张通道较大且易损伤出血，影响了该项技术的推广应用。我们积累10余年1000余例经皮肾镜术的经验，提出了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石术（微创经皮肾取石术）。特点是创伤小、定位准、操作简单、术中出血少、病人恢复快，易于推广。

(一)经皮肾穿刺微造瘘术
1、肾穿刺造瘘器械
    ① 穿刺针  美国TLA/肾穿刺针，三棱形尖的针芯，18号金属针鞘，可插入0.035—0.038英寸导丝。或德国肾穿刺针（三套针），为18号金属针鞘，针芯为一细长带有更细针芯的小针，可减少穿刺的损伤程度。
    ② 金属导丝 0.035英寸或0.038英寸径，超过120cm长J形头软尖金属导丝。
    ③ 扩张器  有金属、高分子材料制成，拉杆天线状、管状和气囊导管等多种。现多用塑料管状扩张器，以筋膜扩张器较为实用（fascial dilators）,由不透X线之Polyurethane制成，从F6—F18，以F2递增，从F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。
    ④ 造瘘管  主张用软硬适中，壁薄透明的PVC导管，常用F10-14，为国产化已消毒的一次性产品。国外有全套连穿刺针、扩张管及造瘘引流袋的产品，为一次性使用，价格较贵。
    2、手术适应证
（1）        各种梗阻性或不明原因的肾积水。
（2）        手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或脓肾。
（3）        ESWL术后石街或肾内残留结石。
（4）        多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其是经开放手术后复发性结石。
1、        手术禁忌证
除全身性出血性疾病外，其余无明显绝对禁忌。
高血压、糖尿病、全身性感染应先予以纠正，严重慢性肾功能不全者应注意出血倾向。
2、        麻醉与**
    （1）通常在局麻下进行，皮肤及肾包膜作浸润麻醉，B超或X线定位，如肾积水明显，可不用定位，也能进行。
（2）平卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面，屏弃患侧垫高30°垂直穿刺方法，使病人感觉较舒适，X线可作垂直透视便于选择性定位穿刺。医生可稍离开X光机进行操作，减少接受射线剂量。
3、        手术步骤
（1）        从12肋下腋后线皮肤作进针点，按实际情况可作适当变化，通常穿刺方向为向病人内前上方斜进针，与水平成30°∽60°。与身体纵轴成50°∽80°。
（2）        穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入收集系统时有明显突破感，无积水肾或开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾收集系统后拔出针芯，有尿液滴出则可确定，注入稀释至36%的泛影葡胺，X线透视下明确穿刺部位及肾收集系统情况，如穿刺点在非计划的肾盏者，可以重新穿刺，向所需要的肾盏入针，初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。
（3）        通过造瘘针金属鞘引入0.035或0.038英寸金属导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应超过5cm，退出针鞘后，以小尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜，如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。
（4）        筋膜扩张器套在导丝上，向肾作通道扩张，由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进。由F6∽14逐渐增大，每次推动深度保持相等，避免折曲金属导丝或推动过深穿破肾盂，其过程间歇X线透视观察。最后F12或F14扩张管连同相应Peel-away薄鞘一起推入肾盂。
（5）        退出扩张管，将相应大小PVC管沿导丝从薄鞘内插入肾收集系统内，X线透视下了解置管位置。
（6）        取4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，并作缠绕打结固定造瘘管，引出端连接集尿袋。

（二）经皮肾微造瘘输尿管镜取石术
   随着体外冲击波碎石术的广泛开展，经皮肾镜单独作为取石已在为减少，但一些巨大结石、复杂性结石的处理，国内外学者均主张联合处理，提高疗效和缩短疗程。常规的经皮肾镜取石术，需扩张通道达F24∽36，由于通道过大增加出血的危险，无积水肾及输尿管上段普通肾镜难以操作，影响了该项技术的开展。经过10余年的临床实践，运用经皮肾微造瘘、以F8∽11.5输尿管硬镜取石的方法，对一些复杂性的上尿路结石、手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄、闭锁等病人进行处理，大大提高了成功率，减少了并发症和病人的痛苦，结果令人满意。
1、        手术步骤
    （1）一期取石，硬膜外麻醉，按经皮肾微造瘘术步骤（1--4），扩张F16∽18，留下相应Peel-away鞘，即可从通道内输尿管镜碎石或取石。
    （2）二期取石，在肾微造瘘术后5∽7天、一期取石术后3∽5天进行，病人**如微造瘘术，常规硬膜外麻醉及消毒，从造瘘管引入金属导丝，X线透视下观察导丝位置，并稍作通道扩张，一般扩到F16∽20并留下相应Peel-away塑料薄鞘，输尿管镜通过通道插入肾内进行观察和操作。小结石可直接取出，较大结石需用碎石器打碎。目前气压弹道碎石已逐渐取代超声碎石，前者的效率是后者的数十倍，可以缩短手术时间，注意首先处理造瘘所在盏的结石和清除肾盂及出口处结石，边碎石边取石，灌注液冲洗保持腔内视野清晰。
    （3）然后转动和摆动输尿管镜的角度，向各个方向的肾盏进行观察，甚至可以通过肾盂到达输尿管上段，新一代输尿管镜为纤维镜，镜体细且有一定弹性，稍弯曲而不会改变视野形状，能进入狭窄的盏颈和上段输尿管治疗结石，唯一缺点是视野较小，观察有一习惯过程。
对于因角度太大超过输尿管硬镜摆动能及范围的盏内结石，倾向不必强求完全取净，可结合ESWL处理，如ESWL处理有困难，则可以用可曲性纤维镜处理，此时激光碎石器发挥优势，不过在操作上会感不便。
当手术结束，视具体情况，向输尿管插入导丝达膀胱，置入F5∽6双J形导管，并留置相应肾造瘘管。术后X线照片复查，结石已取清或治疗完成，2∽3天后可拔除造瘘管。因特殊原因未能取清结石者，保留造瘘管待再次取石。

（三）        多通道经皮肾穿刺治疗复杂性肾结石
PCNL已被大量报告证实是一种处理肾结石的可靠方法。配合ESWL能提高疗效，但一些复杂性肾结石，如鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有UPJ狭窄等的情况，单纯作PCNL取石有其独特的地位。单通道操作手术速度慢，数个肾盏的结石清除受限制，多通道穿刺可以弥补其不足。
方法：在单通道穿刺取石基础上，如已为二期成熟的通道，则可建立第二或第三通道取石，一般情况下，第一穿刺通道向中盏或下盏入路，先处理肾盂及穿刺盏结石，第二、第三通道则向第一通道不能到达之肾盏结石位置穿刺，多在X光定位下进行，较为准确，沿导丝扩张后也留置F14∽18的Peel-away鞘套，输尿管硬镜可以在更大范围内进入各肾小盏取石。
由于穿刺通道细小，一般情况下大出血的危险很少，术中基本上不用输血，另外，双向冲洗可以避免单向冲洗形成的死角，手术中根据实际情况，自取石通道或非取石通道冲入灌注液，可大大加快取石速度，腔内击碎的细小结石，可很快从另一通道流出，减少细小结石残留率，也避免单向冲洗造成的感染扩散。
经此方法，复杂性结石的清除率达到84%以上，肾盂流出道梗阻、UPJ狭窄经内切或扩张亦可同时或分别进行治疗，术后常规顺行留置双J管，临床的应用及安全性是肯定的。


输尿管镜术
袁坚
输尿管镜在腔内泌尿外科的地位从它开始应用那天起就确立了.
输尿管镜技术的发展是膀胱镜技术在上尿路的延伸.它来自医学工程的迅猛发展.输尿管镜的每一步发展都来自新技术的发展.无论是硬镜还是软镜,纤维光束的引入大大缩小了镜鞘的口径.越来越精巧的操作器械同样减少了工作管径.在此同时,扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩展器和气囊扩张,发展到如今的单纯液压扩张.镜下直视碎石工具也越来越多,从超声波软硬探头,液电碎石器到激光碎石器.把输尿管镜进入到易扭曲的管腔,其中许多技巧借鉴血管介入技术.
熟悉镜下解剖是输尿管镜操作成功的关键.输尿管镜作为诊断性检查的必要性已被人承认,但由于对取活检和镜下观察的经验积累,使它的适应症大大扩大了.新的细胞学技术更进一步加强诊断的精确性.上尿路肿瘤的治疗手段增加了.输尿管镜下切割技术已应用于输尿管狭窄和肾盂漏斗部梗阻.今天,我们对使用这一技术的必要性更清楚了,输尿管镜技术将在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到重要的作用.
历史
     Hugh Hampton Young 在1912年第一次使用“输尿管镜”,他在一位两个月大男孩身上,用9.5F儿童膀胱镜观察因后尿道瓣膜导致扩张的输尿管,并一直观察到肾盂内的肾盏.以后纤微光源的发明导致了输尿管软镜的发展,Marshall在1964年首先报道了应用这一器械的经验,几年后还有Takagi和Bush等人陆续报道.软镜的报道实际比硬镜要早,但由于软镜本身的缺陷,使得它未能广泛应用.
     1977年Goodman和Lyon 首次报道输尿管硬镜的使用.证明了硬镜进入输尿管更为可行.Goodman用11F的小儿膀胱镜在三名成人中观察输尿管下段,其中一名是镜下电灼输尿管肿瘤,开创了窥镜治疗肿瘤的先例.Lyon 报告了先用Jewett扩张器扩张后,用11F儿童膀胱镜观察了5名成年患者.Lyon在1979年还报道了应用特制的软头输尿管扩张器,将输尿管口扩张至16F,可使13F的膀胱镜作为输尿管镜在男性患者中使用,这些经验证明了输尿管镜的安全和可操作性.
     Harold Hopkins 的成就使输尿管镜变得更为细小.1960年他发明的柱镜系统使得窥镜的设计前进了一大步,在此之前,窥镜都是由中空管内放置一组镜片,包括远端的反射镜片,目镜和中间的导光镜片.这些镜片必须排列精确,任何细微的位移都导致景象的变形,同时也极易损失光线的传导.柱镜系统内增加了镜片的厚度,减少了空气的间隙.实际上现在的窥镜是由反射系数比空气高的多的玻璃纤微制成.传导光线和景象时,损失极少.这种口径细小的窥镜作为输尿管镜使用变得更加容易.
     Lyon在1979年报道了Richard Wolf公司专门制作的输尿管镜的使用情况.该镜模仿儿童膀胱镜,但有23厘米的长度.用这种F13的输尿管镜, 能窥视到男女输尿管下段,镜鞘有F14.5和F16,后者能做电切使用.13F镜仅做观察使用,较大的镜鞘能插入各种输尿管导管和放入套石篮套石.第一次的使用是通过套石篮观察结石并将结石取出.Perez-Castro于1980年介绍了Karl Storz镜,一种更长的窥镜.由于镜长达39厘米,可直接观察到肾盂.随之而来的是其它厂家制造的各种窥镜,长度从25到54厘米,镜鞘从F9至F16,工作腔道达5F.大多数窥镜的镜芯可根据需要从0~70度置换.
      输尿管镜的主要用途在于结石的治疗,引入超声碎石是一大进步.早期的超声探头是中空的,肾盂和输尿管碎石的同时也将碎石吸出.但很可惜,原来的探头直径为8F,不能进入输尿管镜的工作腔道.这样,先用输尿管镜看到结石定位,然后将镜子取出,换入超声探头碎石.这种盲目操作易损伤输尿管的缺点是显而易见的.以后又制造出较细的探头(1.5~2毫米直径).因探头硬直,零度镜操作时部分看不见.由此又制造出角度镜,镜下直视碎石得心应手.以后输尿管镜设计成零度镜和角度镜,二者可互相变换,入镜时用零度镜,使用超声碎石时用角度镜.Circon ACMI公司又做了进一步的改进,制造出半软硬镜,此镜使用了纤微光束,形成可弯曲的“鹅颈状目镜”,可视角度很大.该镜的特点影响至今.不仅适合超声碎石,同样也适合其它器械的使用.
柱镜系统和小工作腔道的原理造就了更纤细的输尿管镜.粗镜的入镜困难迫使人们采用细镜.Huffman1989年报告了一种新镜,8.5F直径,工作腔道为3.5F,主要是采用了柱镜系统.1980年采用染料激光的碎石器开始普遍使用,同时也促使发展激光为能源的其它碎石器械.它最大的优点是激光探头非常纤细,对工作腔道口径要求不高,可使用更为纤细的窥镜,但此优点直到纤细型输尿管镜发明后才得以认识.追求小型化的结果是工作腔道更小,镜内置入光导纤微.光纤能使镜鞘弯曲而物象又不变形.Dretler和Cho于1989年首先报告了由Candela发明的该类型窥镜的使用情况.该镜口径为7.2F,内带两个2.1F的工作腔道.这种镜无须输尿管开口的扩张.目前已有***(6.9F),大工作腔道(3.4F或2.3F)的输尿管镜问世.如今纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型.

光学系统
输尿管硬镜可由光纤或柱镜系统制作.柱镜光学系统可提供质量优良的景象,缺点是口径较大和不能弯曲.一旦弯曲,会出现新月状的黑影缺损.该镜有角度置换型(零度到70度)和角度固定型.70度镜是作为观察肾盂和肾盏的,但由于输尿管软镜的出现,前者将趋于淘汰.可置换型镜由于可选择不同的镜鞘故有一定的观察范围.绝大多数柱镜型硬镜都为角度固定型,口径细小是其特点,通常角度都为零度至5度.这细微的偏角能更容易和更快速的看到工作腔道前方情况.
光纤型窥镜的优点是窥镜弯曲时景象不变形,和同口径的窥镜相比具有更大的工作腔道.所有软硬型,纤细型包括使用活动型目镜的输尿管镜都使用了光纤系统.这已经成为当前最流行的设计.
输尿管硬镜的目镜有几种类型.标准型和镜鞘成直线型,就像膀胱镜,这种设计使得入镜容易.但引进了超声探头,则需要成角型目镜,因为像超声探头等器械都需要宽大的直线型工作腔道.成角型目镜可分活动型或固定型,固定型目镜和镜鞘成角或平行.活动型由纤微光纤制作,它采用铰链型设计与镜鞘相连,可根据需要在一定范围转动.
镜鞘设计
早期输尿管镜的镜鞘边缘像膀胱镜.其鸟嘴样设计在入镜时常遇到麻烦.它常常会导致输尿管黏膜上皮撕裂.目前的设计是制成斜角,使其更容易入镜,镜鞘截面常设计为三角形或卵圆形以迎合较大的工作腔道.输尿管电切镜的操作设计与膀胱电切镜类似,头部也制成绝缘,该电切镜也有冷热切割刀,电切袢,电灼极工具.
工作腔道
输尿管硬镜有一条或两条工作腔道,两条腔道使得一条道作为操作器械,另一条道做灌注之用.一条较大口径的单通道可允许使用较大的器械,钳出结石碎片,活检.二者的选择根据治疗的目的而定.
现代设计
如上所述,输尿管硬镜已经有许多类型,角度固定或可转换型柱镜系统输尿管镜已在使用.输尿管电切镜有9~12F.大多数厂家均有制作偏角型目镜,镜鞘口径为6.9至12F.目前最受欢迎的可能是由纤微光束制作的纤细型输尿管镜.由于激光碎石器,特别是钬激光,不再需要大口径的工作腔道.1.6F的液电碎石探头还有人使用.大部分器械口径都在3F或3F以下.这些发展使得输尿管镜工作腔道一般设计在3.4F.纤细的镜鞘使得入镜也不需要特别扩张,纤微光束允许镜鞘有微小的弯曲.纤微光束硬镜的特性祥见表26-1.
输尿管软硬镜的比较
    输尿管软硬镜在整个上尿路系统的应用中互有长短.输尿管硬镜较适合输尿管下段,尤其是在髂血管水平以下.这部分输尿管硬镜在大多数人中入镜多不费劲.硬镜的优点是:容易直视下入镜;高质量的镜像;大口径的工作腔道.软镜较适合输尿管上段,肾盂,肾盏的观察.由于软镜易在膀胱中扭曲,在下段输尿管的应用不合适.也正因为此,常常要顺着导丝入镜.软镜的优点是:能毫不费力的经过输尿管的扭曲段无论是主动型,还是被动型软镜,90%以上的上段[根据相关法规进行屏蔽]系统都能达到.除了软硬镜以外,使用经验将是泌尿外科医师能更安全地作出上尿路系统任何部位的疾病诊断和治疗的关键.
输尿管下段的解剖
输尿管镜操作的第一步也是重要的一步就是如何使镜进入输尿管开口，这就涉及到输尿管的解剖。
与输尿管镜有关的主要是输尿管下段。输尿管下段亦称盆段输尿管，起自骨盆上口相当于其与髂血管交叉处的稍上方，下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口，长约14~16厘米。下段从骨盆上口开始，渐由原来接近中线的位置转向下后外方，跨过髂血管，经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘，再转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管进入膀胱的角度变化很大，自90~135度不等。老年男性因前列腺增生，膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段，长约1·5~2厘米。由于具有Waldeyer 鞘及Waldeyer 间隙这一特殊结构，对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。Waldeyer 鞘由于有输尿管及膀胱壁肌束的双重来源，当其松弛时能推进尿液进入膀胱，而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer 间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点，并使输尿管有一定的活动余地。
输尿管的壁间段最为狭窄，一旦造成医源性的血管神经损伤，将会导致输尿管闭塞或输尿管膀胱返流。输尿管开口位于膀胱三角顶部输尿管间脊的两侧，开口的形状各异。在手术前了解输尿管开口的位置，输尿管管径的大小，进入膀胱的角度对输尿管镜的手术安全有着重要的意义。
在输尿管镜的术前应常规做静脉尿路造影检查，了解输尿管和膀胱有无形态上的异常，例如：重复输尿管畸形，输尿管异位开口，输尿管囊肿，前列腺增生，挛缩膀胱。所有这些异常都将会干扰输尿管镜的操作。在男性患者中，还应注意有无尿道狭窄，否则，一旦需要膀胱镜协助时，又会遇到不能入镜的麻烦。
适应症:
    一般来讲,5毫米的结石自行排出的机会有55%;6毫米为35%;7毫米为25%.可是由于感染和肾功能等因素的影响,自主排石有很大的个体差异.
   绝对适应症:
   并发梗阻的输尿管中、下段结石; 造影虽无梗阻,但肾绞痛反复发作,结石位置无改变; 输尿管“石街”观察两周无变化.
相对适应症:
长径在2厘米以内的输尿管上段结石; ESWL效果不好的输尿管上段结石.
      禁忌症:
    感染表现严重,术前已确定患侧肾脏积脓; 结石远端输尿管明显狭窄或闭塞; 合并先天畸形需要手术矫正者.
      
具体操作方法
        病人的准备:
    术前应有腹部平片和造影片,确定结石的大小和位置以及患侧肾脏功能;如对造影剂过敏或因各种原因未能显影者,应在术前或术中做逆行造影,对结石进行定位;
    因梗阻导致感染且症状严重者,应先做逆行插管引流或肾脏穿刺造瘘引流.患者术前应禁食,服用轻度缓泻剂,会**备皮.术前应向患者和家属交代手术损伤输尿管的可能性以及对有关并发症所采取的对策.
(1)        操作要点:
**:  患者仰卧截石位.
麻醉:  持续硬膜外麻醉或静脉麻醉.
    步骤:  输尿管壁间段扩张方法:由于新型的输尿管镜口径较细,在液压灌注泵的帮助下,大约只有1/4的输尿管口需要预先扩张,常用的方法有:金属橄榄头扩张器扩张法;输尿管气囊扩张管扩张法; Teflon 扩张管扩张法.没有液压泵的情况下,在床边X光机的监视下,用膀胱镜进入膀胱,向患侧输尿管插入导丝,从最细的扩张管开始扩张,扩张至12F后可开始进镜.也可置入导丝后引入气囊导管,在X线的监视下充气将输尿管壁间段扩张,退出气囊管,在导丝的引导下进镜.有条件应首选液压泵扩张.
    输尿管镜进镜方法:在液压泵的灌注下直视进入膀胱,找到患侧输尿管开口,先向输尿管近端插入导丝或细导管,沿着导丝慢慢接近管口,用镜鞘边缘轻压管口的内下方,暴露对侧外上方的间隙,旋转镜鞘,使输尿管慢慢进入输尿管,整个过程应围绕导丝直视下进行.操作熟练者很少需要X线的监视.
    输尿管扭曲的进镜方法: 输尿管扭曲常见于梗阻部位的远侧端或体积较大的上段输尿管结石,一旦镜下看不见输尿管管腔的近心部分即为扭曲所至.有二种方法尝试: 将手术床改为头低脚高位;将患者的患侧腰部垫高;用细小的硬外麻醉导管试插.两种方法的目的均是拉直输尿管减少扭曲,如果扭曲还不能纠正,应考虑终止手术,改用其它方法.对于输尿管上段的扭曲,最合理的做法是采用输尿管软镜,在导丝的引导下,接近扭曲部位,利用软镜的可弯曲头部转向扭曲的近端,看到输尿管的近侧端后,插入导丝,将输尿管伸直,然后进镜或改进输尿管硬镜.输尿管镜术后应根据输尿管的具体情况放置支架.
    镜下看见结石后,可有三种处理方法选择:用碎石器(气压弹道碎石器,激光碎石器,超声碎石器) 直接将中下段的结石结石粉碎,碎石量较多时,应用取石钳将碎石取出;位于上段的结石可用镜鞘直视下将其推入肾盂内,也可用碎石器粉碎后推入肾内,为避免损伤输尿管壁,上段结石尽量不直接钳出体外;也可以在输尿管结石旁插入支架管送ESWL.三种方法的选择取决于器械的完备情况和术者的经验.
(2)        停留支架管的选择:
    输尿管镜手术后停留支架的依据是:输尿管黏膜肿胀导致梗阻;残留结石堵塞管腔;原来梗阻近端的潴留尿液引流;术前尿液多有白细胞增加.
    如果既往有排石史,输尿管管腔明显扩张或结石位于“头先露”位置,取石简单,可不放支架,术后注意观察.
    绝大部分的输尿管镜手术后均应放置支架.对狭窄不十分明显,输尿管管壁损伤不明显者可首选柔软的硅胶和聚氨酯支架,5F或6F直径;损伤较重对引流要求较高时,应选用挺直性较好的聚乙烯内支架,5F或6F直径;肾内尿液非常浑浊,怀疑有脓肾时,应放置口径较大的外支架引流.
(3)        支架管的放置时间:
    根据放管的目的决定放管时间,一般内支架停留2~8周.外支架应控制在一周以内,7天后可决定拔除或换内支架.
(4)        内支架的拔除方法:
    用膀胱镜表麻下,直视用膀胱异物钳取出,如用输尿管硬镜取内支架,则患者痛苦更轻.


输尿管狭窄和输尿管闭锁的治疗
李  逊
输尿管狭窄是指因各种原因导致输尿管管腔部分或全段较正常狭小，管腔的连续性虽然没有中断，但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。除了先天原因外，炎症、损伤和手术疤痕是主要原因。
输尿管闭锁是指输尿管管腔的连续性完全中断。手术误扎、手术损伤后疤痕增生或反复炎症瘢痕是主要原因。
腰疼、腰胀及有泌尿系、腹腔、盆腔手术史，应提示该病可能，B超可发现不同程度的肾积水，排泄性尿路造影和逆行肾盂造影可以帮助确诊。必要时作肾盂穿刺造影或同时逆行造影可以明确梗阻的部位、程度、梗阻段长短。
治疗原则：恢复输尿管腔连续性及其功能，解除梗阻因素，挽救肾功能。
处理方法：
（1）        输尿管镜硬性扩张
（2）        气囊扩张
（3）        经尿道输尿管冷刀切开术   
（4）        经尿道输尿管内切镜电切术
（5）        经皮肾输尿管成型术及放置记忆金属网状支架
（6）        腔镜术后的随诊和处理

（一）输尿管镜硬性扩张
一、        适应症：
1、        输尿管口无明显狭窄，入镜无困难；
2、        输尿管狭窄段不超过0.5CM，如各种炎症、结石所致的息肉水肿、开放手术后的轻度疤痕或环形狭窄等。
二、        手术方法：
1、        硬外麻醉。电视监视系统显示手术操作。
2、        输尿管镜截石位，消毒会**，铺无菌巾。
3、        以输尿管镜直接经尿道插入膀胱，找到输尿管开口，向输尿管口插入3~4F的导管，以一步进镜法入镜成功，找到狭窄部位。
4、        必须将导管或金属导丝先直视下插过狭窄段，轻推镜体感觉有一定阻力；有时可见狭窄段受镜尖推压而闭合。此时需拉直导丝，加大灌注压力，一边逐渐增加推镜力量，利用镜尖将狭窄环或狭窄段扩开，镜体通过后有一“突然”开阔的感觉。
5、        观察狭窄段以上输尿管扩张情况，可继续入镜，利用镜体逐渐增粗的特点，加强扩张效果，直至镜尖完全进入肾盂内。
6、        注意退镜再观察一遍所通过腔道是否有明显损伤，以及扩张效果如何，再次入镜顺利，证实扩张成功，留置一条至二条双猪尾管。
7、        如果加大推镜力量而输尿管没有一点开启的迹象，说明狭窄段较紧，阻力很大，应放弃这种方式，保留金属导丝或换上斑马导丝，准备用其它办法扩张。

（二）气囊扩张
一、        适应症：
1、        输尿管开口狭窄，一步进镜法失败或入镜困难。
2、        小儿先天性输尿管口狭窄。
3、        输尿管狭窄段较长（0.5~1CM），输尿管镜硬性扩张入镜困难。
二、        手术方法：
1、        同上的**及消毒方式，经尿道插入膀胱镜进入膀胱。
2、        向输尿管插入斑马导丝：从膀胱镜腔内沿导丝推入5F的气囊导管，直视下使气囊段3/4进入输尿管口，在输尿管口外留约1/4—1/5的气囊，加压注射器注入液体使扩张气囊膨胀，按要求可扩张达12个大气压，镜下观察输尿管口扩张情况，注意有无移位或气囊破裂，如有移位，应重新回抽液体调整之。
3、        保持气囊压力并留置约3分钟，使开口充分扩张，回抽液体排空气囊，退出镜及气囊。
4、        输尿管各段的狭窄，需在术中X光监视下进行扩张。先逆行造影了解输尿管狭窄段，再逆行插入导丝通过狭窄处，膀胱镜下沿导丝逆行送入气囊扩张导管，一般气囊导管的有效扩张段（在气囊的两端）有二个不透X光的标记，X光透视下可以了解二个标记点刚好跨在狭窄段处，用加压注射器，注入稀释的造影剂，使气囊膨胀，在X光透视下可见狭窄段之气囊逐渐膨胀，出现中间狭窄环状“蜂腰征”，当继续加压，注入液体使气囊完全达到压力时（12~14大气压），“蜂腰征”消失是扩张成功的标志，保持气囊压力2~3分钟，抽出气囊内液体，退出气囊导管，可再次逆行造影了解扩张后的输尿管的通畅情况，也可以用输尿管肾镜入镜观察和检查输尿管至肾盂全段，可以见到狭窄段被扩张而部分粘膜肌层被“扩裂”，暴露出发亮的“纤维层”。
5、        当观察清楚认为扩张满意后，可沿金属导丝置入双猪尾管，常规引流4~8周。

（三）经尿道输尿管冷刀狭窄段切开术
一、        适应症：
1、        输尿管较严重的手术疤痕，狭窄段较长>1.5cm,狭窄段管腔甚细;
2、        经多次气囊扩张或置管引流后仍未能解除梗阻的狭窄;
3、        已作过第一次输尿管硬性扩张后放置双猪尾管,按计划作第二次处理。
二、        手术方法：
1、        麻醉及**同前；
2、        按一步进镜法向输尿管腔插入金属导丝，如果是已作过一期扩张置管者，先拉出双J管的一头端，在中央插入金属导丝，并在X光透视下了解导丝是否已跨过狭窄段，也可以直接进镜观察狭窄部位情况。
3、        保证导丝已通过狭窄段进入肾盂，退出输尿管肾镜，以“侧入法”插入输尿管内切镜，直视下达到狭窄部位，保持灌注液冲洗和腔内视野清晰。
4、        向明显狭窄的疤痕“刺入”冷切刀，因刀刃向内，刺入的冷刀需向刀刃方向加压并向前推拉，使纤维组织被完全切断，深达肌层全层，一边观察沿导丝推进镜体，观察切开段的情况，未被完全切断的疤痕纤维可以反复多次切割，注意每次切割深度不能太深，以免切断输尿管周围{MOD}小血管，导致大出血，尤其是愈接近肾盂愈要注意，切开部分纤维再作气囊扩张的办法是最安全的。
5、        输尿管狭窄几近闭锁，或已完全闭锁经穿刺“接通”，由于疤痕组织较“坚强”，单纯扩张或切开显然形成了新的管腔不足以达到引流，或者切开后组织创面粗糙凹凸不平，成团堆集在狭窄段的管腔内，成为日后肉芽增生或新疤痕生长的基础，故应将这些赘生组织切除。


（四）经尿道输尿管电切镜狭窄疤痕电切术
一、        适应症：
1、        输尿管手术疤痕严重且“坚强”，突入管腔内的疤痕组织及增生肉芽较多；
2、        几近闭锁或完全闭锁的管腔，在经“穿刺贯通”后，冷切及气囊扩张后仍未达到引流的要求，腔内多是凹凸不平的增生组织，创面不平整；
3、        输尿管炎症增生或息肉组织明显，呈条索状或基底较深。
二、        手术方法：
1、按输尿管冷刀切开术逆行入镜，输尿管内切镜可具备冷刀切开及电切功能。需换上环状电极或钩状电极，接上高频发生器和大腿电极板，改注5%葡萄糖水作冲洗。
2、在输尿管腔内引导的金属导丝须套上塑料导管，使金属绝缘，以免在电切时，形成整条金属电灼输尿管。
3、直视下伸出电切环，跨过突出的增生组织，按电切的步骤及方法切除“多余”的疤痕组织，每次切除不能太深，如出现明显出血点，应小心凝血止血。也可用钩状电极在疤痕最厚处切开全层，再看清疤痕组织，旋转镜体，切除突入腔内的组织，使整个狭窄管腔开阔，镜体逐渐向前推进，最后完全通过“狭窄”段，达近端扩张的输尿管或肾盂。
4、注意保证一条导管或导丝在肾盂输尿管全程，导丝不能有暴露出金属面，电切环不要与金属导丝接触。电切后的创面如有出血，需小心电凝止血，尽量使电切创面平整。在严重的疤痕组织中切除深度可以稍大，因周围的增生组织厚实，切除的管腔要足够大，一般也不易切穿输尿管，但在正常输尿管粘膜处或息肉切除时，则有容易切穿的危险。
5、切除完毕，逆行造影检查切除后效果，沿导丝置入双猪尾管1~2条，也可以放置“海马状”支架管，使较粗的一端支撑在扩张后的狭窄段，支架需留置8~12周甚至更长。


（六）经皮肾输尿管肾盂成形术+放置记忆金属内支架网
一、        适应症
1、        肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁。
二、        手术方法
1、病人按经皮肾微造瘘术方法，先作第一期微造瘘，以引流积水的肾脏，并加强抗炎控制感染。
2、如为开放手术后放置肾造瘘管的病人，可以不受此限制，但要作好肾盂及逆行造影，同时了解狭窄或闭锁段的长度、走向，如果肾造瘘不利于经皮肾入镜或造瘘不弯曲，则需要重新作造瘘通道。
3、一般在肾造瘘5~7天进行第二期手术。常规**和消毒方法同输尿管镜术。
4、输尿管镜直视下入镜达UPJ狭窄的远端，向肾盂插入导丝或导管，如果是狭窄或成角之原因，导丝、导管只要能插入肾盂，则需注意保护不能脱出，注入造影剂明确其已达肾盂。
5、完全闭锁的疤痕组织一般不可能按正常途径插入导丝或导管，需以导丝的硬头或导管中央插入金属芯，以加强穿刺硬度，X光及电视监视下向闭锁端穿刺，刺穿后有一突破或落空感，X光透视下可见导管或导丝已跨过狭窄段，但未能明确是否已达肾盂收集系统内，有可能穿出至肾盂输尿管外面。沿导丝送入一条相当直径约F5的导管，或拔出已穿入肾内的导管中的金属芯，从导管中注入造影剂，以帮助了解是否进入肾内。
6、如已证实已穿入肾盂，则可以进行下一步经皮肾入路手术；如未能穿入肾内，则可以继续试穿刺；如多次穿刺未果，可以同时刺入2~3条导丝或导管，其尖端需跨过原狭窄闭锁段约1~2CM长。露出在体外部分固定之。
7、病人取俯卧位，消毒肾区腰部皮肤，铺无菌单。从肾微造瘘口入路，扩张通道达F16~18，按经皮肾微造瘘输尿管镜取石方法进行。
8、用输尿管硬镜观察肾内各盏及肾盂，如发现已逆向插入的导丝或导管，小心用异物钳夹住头端，从造瘘口拉出体外。拉出的导管需从中央引入一条金属导丝，使之一直达尿道引出体外。
9、导丝引导下狭窄或闭锁的具体情况，选取不同方式进行扩张。因为肾盂输尿管交界处的疤痕往往较坚硬，而且当完全闭锁的疤痕被刺穿后单纯扩开较困难。需先以Teflor筋膜扩张管从F8逐渐扩至F12，如果狭窄闭锁段较短，可以用气囊进行扩张；如果疤痕较长较硬，需用输尿管冷刀或电切镜切除突出的疤痕。
注意冷切方向沿肾背侧（下盏侧），此方向不易切穿肾盂及血管，电切环切除时要分层去除组织，不能切割过深，出现出血点要及时凝血止血，以免视野不清造成误伤。
10、当切除部分疤痕组织后，输尿管镜可以沿导丝向输尿管远端观察，保证始终见到金属导丝及一侧的输尿管壁。
11、对于逆行未能刺穿肾盂插入导丝或导管的病例，需依靠术中X光透视了解肾盂与输尿管闭锁的关系，并可以结合输尿管镜所接触的肾盂疤痕与已插入的导丝之间的关系，向预置的导丝方向切割疤痕组织，一般以电切易掌握，小心向输尿管方向深层切割，出现出血时必须凝血止血彻底。在接近逆行插入的导丝时可以用钳或镜尖本身轻轻的推动肾于疤痕处，X光透视下可见金属导丝有“隔墙”晃动的现象，可明确方向，输尿管镜直视下继续切割，可在疤痕的深部找到导丝或导管的一端，只要找出其中一根则可以拔出肾造瘘口，完成闭锁复通的第一步。以下方法同前所述进行。
12、当疤痕狭窄段切除使管腔足够大时，则可以通过造影了解扩张情况，必要时可结合气囊扩张，顺行沿金属导丝推入气囊导管，一般采用高压达15大气压以上，扩张至F14~16的气囊导管，扩张须缓慢加压。扩张后输尿管镜可完全跨过该段，顺利达输尿管上段，此时可以置入猪尾管至膀胱，最好能置入二条以上，也可以置入“海马状”支架管，其膨胀段置于输尿管肾盂处。镜下观察其肾盂肾盏以及支架管位置，重新肾造瘘引流。
13、狭窄闭锁段较长疤痕较严重，虽然经切开或扩张后，一般难以达到理想的引流，也有经验证明在以后肉芽疤痕等增生，使管腔重新变窄。因此，有学者提出放置记忆金属网状支架的方法。网状支架呈管状，由镍钛合金编织而成，进口的产品较昂贵，国内替代的产品只是其十分之一价钱，直径约6~10mm，太小不足以撑开坚硬的疤痕，长度需按实际情况而定，一般应超过狭窄段0.5cm。
14、放置网状记忆合金支架的要点：
1）        金属导丝已全程贯通整个肾盂输尿管，从肾造瘘口至尿道外口全程均可以拉直。
2）        狭窄闭锁段已完成扩张，无明显的出血和感染存在，如有出血撕裂或感染存在，放置的效果不佳。故可先放普通双猪尾管支架，使以后再放永久的网状支架。
3）        选取合适长度和直径的支架，先行以冰盐水浸泡使之复软而整形，小心摄细置入释放器中，释放器内特制的管鞘（F12）及推顶芯构成，安置时需将肾造瘘口引出的金属导丝引于其中央。
4）        X光透视下将释放器推入至狭窄段，从侧管注入造影剂以帮助定位，推顶芯顶住网状支架并固定，释放器的管鞘向后退出而非推顶芯向前推顶！此时渐渐的释放出金属网状支架，X光下可见支架逐渐打开，在撑开不超过1/2时，仍可以通过释放器调整支架位置准确，一旦撑开超过1/2时，则网状支架自然撑开固定不易推动。完全释放后退出释放器，用输尿管镜可以观察支架位置，还可以通过撑开的支架向输尿管远端入镜。
5）        疤痕严重，或未能充分扩张的狭窄段，在置网状支架后，X光下可先支架撑开呈腰鼓状（两头宽，中央窄）呈受压状，但在其后约3~4周，由于自身张力作用，蜂腰征消失而呈完全撑开状。
6）        为了减少组织水肿和增加引流效果，在网状支架中央沿金属导丝置入一条双猪尾管有一定帮助，而且有预防肉芽组织从网眼向管腔内生长，重新封闭管腔的作用。作用曾有个例，后经电灼切除新生肉芽后使管腔复通。观察发现已激光或电灼后的疤痕不易被肉芽组织封闭。
7）        在放置好网状金属支架后，需重新肾造瘘，术后引流3~9天，肾造瘘管造影可能发现UPJ狭窄处水肿引流受阻的现象，可假以时日观察之。夹管试验无异常，则可拔除肾造瘘管，病人经抗炎处理伤口愈合后，出院观察，必要时口吸强的松减少疤痕肉芽组织的增生。

（七）扩张术后的观察与随诊
    由于输尿管狭窄闭锁的腔内泌尿外科技术处理是全新的一种方法，需加强术后的随诊，定期了解患者肾脏引流情况，肾功能情况及有无感染和结石及时予以处理。
尿常规、尿细菌培养、肾脏B超、同位素肾扫描、IVP或逆行尿路造影都是常规选用的随诊检查方法。
*各种扩张方法的成功率在50~90%之间，如发现有重新狭窄或肾积水有加重的情况，则需要作第二期的扩张处理，其方法视实际情况在以上各种方法中选取。
*留置2条双猪尾管的方法有利于第二次的扩张和置管，有利于换管的进行。
*第二次的扩张一般采取逆行输尿管镜的方式，成功率较高，但仍需继续内置引流管与观察。
*如发现网状支架肉芽生长重新梗阻者，因而撑开潜在管腔较大，易于插入导管或入镜，直视下用电切、电灼或激光烧灼去除肉芽组织，有经验证明可以通过此种方法治疗效果明确，还可以通过网状支架入镜达肾盂取出肾内结石。
*一旦肾积水严重或有感染积脓迹象，可重新作PCN肾微造瘘，有病例提示反复感染导致肾功能严重受损，需手术摘除患肾的可能。

TURP技术
单炽昌
一、        概述
TUR技术已有70年的历史，是切除器械的设计、改革与发展的历史，从20世纪初young设计的尿道切除器到Collings(1923)采用高频电流电丝作切割刀，Iglesias（1975）设计连续灌洗式切除镜。随着器械的改善，这种技术得到进一步推广。
在我国由于受器械设备的限制，到80年代初才开始采用经尿道前列腺切除术，此后，随着器械设备的改善及技术的推广，TURP迅速在全国各地普遍开展，手术死亡率低于0.5%。
TURP技术要求较高，在1992年以前，一般认为止少应有100例的实际操作经验，才能达到满意的效果，在技术尚未达到十分熟练的程度前，应选前列腺少于50克的病例进行为宜，随着内窥镜监视摄像系统的应用，为教学提供了便利，掌握此技术的时间大大缩短，更利于开展临床研究的经验交流。
二、        手术适应症与禁忌症
    （一）适应症
1、        有前列腺增生梗阻引起的症状与体征（与开放手术相同）
2、        患者能承受TURP手术，TURP手术较开放手术切创造前列腺对病人打击小，痛苦少，恢复快等优点，对施行开放术有一定危险性的病例，经充分准备，有可能承受TURP手术。
    3、手术宜在60~90分钟内完成切除的中等度BPH（<60g以下的腺瘤）
（二）禁忌症
1、全身性疾病：（1）严重高血压、急性心肌梗塞、心衰、近期脑血管意外；（2）严重支气管哮喘、肺部感染、肺功能显著减退；（3）严重的肝、肾功能不全；（4）全身出血性疾病；（5）严重糖尿病；（6）装有心脏起搏器的患者。
2、局部病变：（1）腺瘤太大（>60克以上）；（2）严重的尿道狭窄；（3）急性泌尿生殖系感染；（4）合并巨大膀胱憩室或继发多枚较大的膀胱结石，需开放手术一并处理者；（5）合并浸润性膀胱肿瘤者；（6）髋关节病变不能采用截石位者；（7）膀胱容量过少（<250ml）者。
三、        器械与设备
（一）        手术床
要求有良好的架腿装置，使病人置于截石位，手术床除能高低升降外还可以向头部或向臀部方向倾斜，应备有接水装置收集放出的冲洗液和收集切除标本。
（二）        内腔镜监视摄像系统
最好配备有侧视孔的*，并可作360°旋转的接头。
（三）电切镜
主要由带冷光光导纤维的窥镜，安装有电切及电凝电极的工作部件，以及前端带绝缘陶瓷的金属镜鞘所构成。
１、        窥镜：TUR手术一般多用12~30°前斜窥镜
２、        切除镜鞘：型号采用F24、F25.6、F26、F27，前端带有绝缘部分，有间歇冲洗式和连续冲洗式镜鞘。
３、        闭孔器：有直型、远端可动弯曲型及可用观察用的安全型三种。
４、        电切环：用直径0.25-0.35mm细钙丝制成。
５、        操作把手：主动式（未工作状态电切环缩回镜鞘外）
                   被动式（未工作状态电切环缩回镜鞘内）
    （四）高频电流发生器
           火花隙式装置
           真空管式装置
           集成件装置
高频电流发生的附属装置：（1）可选择电切式电凝电流的脚踏开关；（2）连接电切镜的电源线；（3）与病人身体接触的负极板
     （五）冷光源
     （六）排空器和冲洗器
      排空器：（1）Ellik式排空器；（2）玻璃筒抽吸式冲洗器：
     （七）Foley导尿管
      一般选用F20~F24，球囊容量30~50cc为宜
      （八）冲洗液：
１、        无菌蒸馏水：低渗可引起血渗透压降低，引起血管内溶血；
２、        5%GS：优点：等渗，不导电，价格相对便宜；
              缺点：透明度稍差，有粘性，吸收后影响血糖；
３、        5%mannitol：优点：清晰度好，无粘性，不产生溶血现象，对糖尿病病人可使用，并具利尿作用；
                  缺点：半衰期长，对体液平衡和心肺功能恢复不利，主要经肾脏排泄，肾功能较差者不宜使用。
4、5%山梨醇：优点：与甘露醇相似，主要经肝脏代谢，有慢性肝损害者应用时注意。
5、4%甘氨酸溶液：优点：低导电性，对病人心、肺功能影响少，是一种非必须氨基酸
                   缺点：易通过血液屏障，价格较贵
冲洗压力：高压冲洗50~100cmH2O,低压冲洗30~40 cmH2O，一般60 cmH2O，每例需2万~5万亳升冲洗液。
四、        术前准备
TURP术前准备与开放手术相同
（一）        常规检查
（二）        特殊检查
肾功能检查：IVP、肾图
膀胱镜检
尿流动力学检查
（三）        术前一般处理
长期留置导尿管者最后术前一周改行耻骨上膀胱穿刺造瘘，术前应用抗生素。
五、        电切技术与操作要点
对术者的基本要求：
（1）对手术部位的定位和方向必须十分熟悉：如精阜至膀胱颈的距离，每视野只代表手术区的少部分。
（2）止血技术要求快速、准确，冲洗液流速约500cc/min，如不准确止血会增加术中出血和延长手术时间；
（3）做到眼、手、脚动作配合协调
熟练的术者一般能在60分钟切除前列腺组织约20克左右，而I度增生的前列腺一般可切除组织约10克，II度增生切除组织约20~30克，III度增生切除组织可过40克以上。
（一）        麻醉与**，硬外麻，截石位，会阴消毒，铺巾。
（二）        手术步骤
1、用F24~F26号尿道探子扩张尿道；
2、插入电切割镜，接好导光纤维索、电源线、冲洗管；
3、观察膀胱内有无其它病变，结石、憩室、小梁、新生物，并观察输尿管开口位置，逐渐向后退镜观察前列腺双侧叶及中叶的增生程度，膀胱颈至精阜的距离有几个“视野”；
4、开始电切：从何处切第一刀，各人习惯不同，无特殊要求或规定，如果中叶增生明显，一般先切除中叶，因为增生的中叶会妨碍电切镜的活动和阻碍切除的组织碎片冲入膀胱，影响视野。
TURP基本方法：
先定起点切割
先定终点切割
延伸切割
弧形切割
常用的电切除步骤：
（1）Nesbit法，第一段切除突入膀胱部位至膀胱颈的前列腺组织，第二段切除中间部分，第三段切除精阜平面。
（2）Silber’s法：在6点处切一标志沟，膀胱颈至精阜从标志沟顺时针方向即6~10点方向切除右侧叶或逆时针方向即6~2点方向切除前列腺左侧叶，亦可从2~6点逆时针方向切除前列腺左侧叶，10~6点切除前列腺右侧叶，将镜倒转180°切除2~10点腹侧组织。
5、尖部组织切除
保持精阜的完整，需作小块状切除，切割时将镜操作移至与切割部位相反方向，尖部切除后，膜部尿道呈圆形张开。
镜下组织辨认：前列腺组织切面为黄白色，如**样，外科包膜为交叉状，色白、光滑的纤维。包膜穿破后可见细小的海绵状脂肪组织。
６、        TURP止血：
（1）        保持冲洗液流速，使视野清晰；
（2）        切除创面应平整；
（3）        顺序切割，每个切除部位止血后再切割下一部位；
（4）        有血凝块覆盖时要刮掉检查；
（5）        静脉窦段切开始，如电凝止血失败，中止手术置入气囊导尿管压迫；
（6）        止血方法有：①对出血点直接点对点电凝；②对出血区域的一定面积电凝；③出血点旁（血管行走向）电凝。
    7、TURP结尾
（1）        排空膀胱内组织碎块，用Ellik冲洗器反复冲洗
（2）        术后镜检：注意三角区和输尿管口有无损伤，有无膀胱内组织碎块残留，有否出血点；
（3）        灌洗膀胱，退镜排空试验；
（4）        放置导尿管，22~24F三腔Foley导尿管，球囊注水30cc.
二、TURP并发症
（一）        早期并发症
1、TURS：术后病人冲洗液吸收量约每分钟10~30ml，病人在术中或术后出现高血压、烦躁、恶心、呕吐、昏迷、肺水肿、心衰、呼吸困难、中心静脉压升高、低钠血症。
处理措施：①静脉注射速尿；②滴注3%-5%NaCl250-500cc；③静注**；④吸氧⑤洋地黄类药；
2、出血，如膀胱内形成血凝块，再次插镜电凝止血或开放手术止血。
3、外渗及穿孔------引流
（二）        晚期并发症：
1、尿失禁：暂时性----非外括约肌损伤，可延长至半年；
           永久性----外括约肌损伤；
2、膀胱颈挛缩：
3、附睾炎
4、迟发性出血
5、尿道狭窄   尿道外口  球部
6、性功能障碍----逆向**，**低下

输尿管镜手术的配合
杨少芳
近十几年来是我国泌尿外科迅猛发展的时期，输尿管镜手术是泌尿外科领域发展最快，它是高科技在泌尿外科领域的应用，属微创诊断、治疗的手段，深受广大病人的欢迎，它具有创伤小、安全，使不少过去要开放手术的病人免除手术的创伤和痛苦。
一、        输尿管肾镜、经皮肾镜器械介绍：
输尿管肾镜
    1、硬性输尿管肾镜
一般长41~43cm，常用8F~9.8F旁视镜，工作通道为6F，可放入弹道碎石杆、取石钳、套石网篮及5F的导管；
2、硬性输尿管电切镜
12．5F带高频电切刀
3、可曲性输尿管肾镜
4、附件
（1）输尿管扩张器        金属扩张器
     塑料扩张器
                 气囊扩张器
     MCC液压灌注泵
（2）导丝0.035英寸、0.038英寸，长120cm；
（3）体内碎石器
     超声碎石器
     液电碎石器
     激光碎石器
     弹道碎石器
（4）取石钳
（5）取石网篮

经皮肾镜设备
     1、医学影像设备
摄像系统
C臂X光机
B超（带穿刺探头）
上述设备供穿刺、扩张及操作中监视用
     2、经皮肾镜
（1）        硬性肾镜
一般为20~26F，操作通道较大
（2）        可曲性肾镜（与纤维胆道镜通用）
3、穿刺针及导丝
穿刺针一般为18号针，长约为20cm，退出针芯后可插入0.035英寸的导丝，导丝长120cm；
         4、扩张器
（1）        金属扩张器
（2）        塑料扩张器
（3）        气囊扩张器
5、各种碎石（取石）器械
（1）        弹道碎石器
（2）        液电碎石器
（3）        激光碎石器
（4）        超声碎石器
（5）        抓钳
（6）        网篮
6、肾造瘘引流管

二、        手术的应用症
1、        泌尿系统全程的结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）
2、        输尿管狭窄和闭锁
3、        尿路肿瘤的诊断和治疗
三、        输尿管镜手术的种类
输尿管镜检查术
输尿管镜取石术（ＵＲＬ）
输尿管镜插管术
经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术
多通道经皮肾穿刺碎石取石术
输尿管镜硬性扩张术
输尿管镜气囊扩张术
经尿道输尿管镜冷刀狭窄段切开术
经尿道输尿管镜电切镜狭窄疤痕电切术
经皮肾输尿管肾盂成形＋放置记忆金属内支架术
四、        手术的配合
（一）        输尿管镜取石术（ＵＲＬ）
１、        概念：输尿管镜取石术是指经尿道插入输尿管镜，进入输尿管把输尿管结石取出；
２、        手术概况
麻醉方式：持续硬外麻，静脉麻，局麻
病人**：输尿管镜截石位
消毒铺巾后，从尿道插入输尿管镜置膀胱，在液压泵灌注生理盐水的协助下，找到患侧输尿管开口，从输尿管开口插入导丝或导管，输尿管镜沿着导管的引导慢慢进入结石的部位，根据结石的大小进行取石或直视下碎石或把结石推上肾盂（输尿管上段结石），插双J管再进行体外碎石的处理，手术过程注意病人的腹部变化，特别是有些输尿管狭窄或扭曲手术困难时，容易引起外渗，如发现腹胀及时报告手术者，术中根据手术的需要随时调整手术床，如把输尿管上段结石推上肾盂时需头低臀高位，取输尿管下段小结石时需头高臀低位，对输尿管扭曲的病人把腰部拉直垫高15cm，以便使输尿管延伸，方便进镜及取石。冬天注意保暖，特别灌注泵的生理盐水不可太冷，太冷**使病人寒颤，我们把生理盐水加温至18~23℃并保持灌注管盐水充满溶液。

（二）        经皮肾穿刺微造瘘管输尿管镜取石术（PCNL）
1、概念：应用输尿管镜通过经皮穿刺的肾造瘘通道进行肾或输尿管上段结石取石手术。
2、手术概况：
病人**：俯卧位，患侧垫高25°；
麻醉方式：局麻，硬膜外腰麻或静脉麻；
在C臂X光机透视下进行，从12肋下腋后线皮肤进针点，当穿入肾收集系统后，拔出针芯，有尿液滴出可确定，沿着穿刺针插入0.035导丝，用筋膜扩张器从F8开始逐渐扩张皮下及肌肉组织向肾通道扩张，扩至F16-18，留置peer-away簿鞘作输尿管镜通道，在液压泵灌注生理盐水的协助下，插入输尿管镜进行碎石及取石术，手术结束停留PVC肾造瘘管，取4号线三角针在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，引出端连接尿袋。
手术配合要点：
（1）注意出血：早期PCNL术由于用肾镜扩张通道至F24才能进行手术，近年由于技术的改进，采用经皮肾微造瘘引流一周后，再经微造瘘管用输尿管镜取石，这样病人术中、术后出血现象减少，但由于肾血管丰富，而且病人肾功能不好也容易出血。所以术中注意病人的出血情况；
（2）呼吸的观察：由于**的关系，俯卧压着胸部，注意观察病人的呼吸，术中吸氧。
（3）冬天术中灌注生理盐水加温至18~23℃，保持灌注泵溶液，术后病人过床搬动时，注意保护好造瘘管，以免搬动引起脱落。

    （三）腔内泌尿外科设备的消毒、维护与管理
腔内泌尿外科设备主要有三大类：
内窥镜类：如尿道镜、膀胱镜、输尿管肾镜、前列腺电切镜等；
导管类：如筋膜扩张器、金属导丝、推管、双猪尾巴管、海马管、肾盂造瘘管、输尿管导管等；
其它设备：腔内气压弹道碎石机、微电脑液压灌注泵、C臂X光机、电视摄像系统、纤维导光束、光源、输尿管镜取石钳、各种电凝电切器及相关的电极等等。
一、        手术用物的消毒
（1）消毒包的准备：消毒包内备有三角裤套、小夹单、圆孔巾、小方孔巾、X光球管套、长手术衣等布类及直径约20公分的不锈钢圆盆一个，小杯二个、止血钳、圈钳、剪刀、针持等，按标准规格包好送高压蒸汽灭菌备用。
（2）器械的准备：认真检查窥镜是否清晰，附件要备齐全、配套；认真检查取石钳关节活动是否灵活，钳端咬合是否良好，小螺丝齐备并调至合适使用；检查电源、电插配套；检查其它配套设备功能是否正常运转，并于手术前一晚向微电脑灌注泵管道注入2%强化戊二醛溶液作管腔内灭菌用。
二、        腔内泌尿外科设备的消毒、灭菌方法
临床上原则是凡适宜高压蒸汽灭菌的物品，全部均送高压灭菌，由于腔内泌尿外科使用的各种内窥镜是精密光学仪器，不宜采用高压灭菌法灭菌，故常用：
   （1）福尔马林薰蒸法：
将已检查的全套内窥镜及附件、弹道碎石杆把手、纤维导光束、取石钳等放在特制的专用的有孔不锈钢长形盒内排放好，勿使受压，于术前一晚放入福尔马林薰箱蒸12小时备用。
   （2）2%强化戊二醛溶液浸泡法：
用于浸泡各种规格的筋膜扩张器及其外鞘，F3~F7输尿管导管，浸泡时要向管腔内注入浸泡液，使用前需用无菌水彻底冲净，浸泡时间4小时方达灭菌要求。
近年来推行使用一次性无菌物品，留置在病人体内的导管及手术中使用的材料，均采用一次性灭菌物品，以减少交叉感染机会。
三、        术后器械的清洁与维护
   （1）清洁注意事项：
1、        因输尿管肾镜及取石钳均是管径细而长达30~45cm之枪状物，故清洁时注意保护前端不能撞碰硬物，以免损坏。
2、        清洗内窥镜时应先将各部件卸开，再分别用软布抹洗或冲洗各部、接头、关节、镜部，镜头尽量不用纱布抹，清洁后用镜头纸抹赶紧。
3、        取石钳钳端齿槽处常粘附有碎石或组织，洗时应小心尽可能地张开钳端，用小软刷洗刷赶紧粘着物。
4、        筋膜扩张器用于扩张筋膜、肌肉、尤其当病人出血较多时，扩张器管腔内会有血块或碎组织块，清洗时应先将血块倒出，再用幼长软毛刷刷洗内腔，并彻底冲洗。
5、        遇脓肾病人，或肿瘤病人使用过的器械（扩张器、输尿管肾镜、肾镜、钳）应先用1%强力消毒净浸泡30分钟，冲洗清洁。
   （2）各类设备的维护
1、内窥镜及取石钳经初步消毒，清洁后，用软布把镜体及钳体抹干，再用虹吸机把镜腔内及关节、接头内水分彻底吸干，晾干后在关节处涂上去防锈油备用。
2、纤维导光束使用后用75%酒精纱布抹去血迹及污迹，环形盘放好，福尔马林薰蒸灭菌后使用，注意盘放时环形直径要大于15cm，不可成角对折或扭曲。
3、腔内气压弹道碎石机使用后，应将余气排尽，使压力为零。碎石杆手把与碎石杆用75%酒精纱布擦赶紧备用，福尔马林薰蒸消毒灭菌后使用，碎石杆手把连线应环形盘放，勿成角对折摆放。
4、电视监视系统、光源等放置在专用架上，使用前抹去表面灰尘，使用时注意保持良好的散热条件，手术后抹净外壳用布覆盖好，注意要保护好接头及盘放好连接用的电线在固定位置上。
四、        腔内泌尿外科设备的管理
由于设备种类多，部分是精密光学仪器，且附件多，最好能做到专人管理，手术后及时清洗、消毒、定位放置，避免碰撞损坏，并注意通风防潮、防尘，以提高使用效率。



附：腔内手术器械基本配置实例
1、        尿道、膀胱及前列腺手术器械
F19~F23膀胱镜鞘         1~2支（国产或进口）
闭孔器                                      一支
5°、12°或25°、70°尿道、膀胱镜各一支
单通道操作通道连接器                一支
双通道可调节操作连接器        一支
250W金属卤素光源                   一部
导光纤维束                                   一条
封帽                                                若干
膀胱活检钳                                  1~2把
膀胱导物钳                                  1~2把
输尿管口剪                                  1把
尿道探子F14~F26                  一套
切割镜外鞘                                  一套
切割镜内鞘                             一套
被动式或主动式操作把手 一套
300W以上高频电刀          一套
2、        电视输尿管镜腔内碎石基本配置
8/9.8Fr.10°纤维输尿管镜        一把
鳄嘴型取石钳，5Fr                   2把
APL型气压弹道碎石机                一台
腔道窥镜灌注泵                        一台
250W以上冷光源                        一台
纤维光导束                                   一条
电视摄像系统                                一套
低顺应性球囊扩张导管                一条
超高压球囊扩张导管                一条
指针式高压注射器                        一个
斑马导丝，0.035寸                一条
双猪尾巴管                                   若干
套石网篮                                        1~2个
经皮肾穿刺微造瘘管                一套
（由F6~F18连穿刺针共八支）
               经皮肾镜术与输尿管镜术的合并症
吴开俊
腔内泌尿外科技术虽然是微创外科，对病人打击较少，但毕竟是一项手术，仍然有一定的手术合并症。
一．术中合并症
经皮肾镜术：
1、出血   由于肾内血管分布，穿剌造成的肾内动静脉损伤，以及在造瘘通道扩张时，造成的肾盂及肾盏撕裂引起出血。
2、收集系统撕裂伤，引起UPJ、肾漏斗部狭窄、闭塞。
3、尿外渗    撕裂或灌注液高压造成
输尿管镜术：
1、出血   输尿管镜机械性对输尿管壁的损伤，或导丝，导管误伤，体内碎石时创伤造成。
2、粘膜下损伤。
3、输尿管壁撕裂伤
4、尿外渗。
5、输尿管内粘膜撕脱伤。
二．术后合并症
经皮肾镜术：
1、血尿。
2、动静脉瘤形成
3、UPJ、肾漏斗部狭窄、闭塞
4、肾功能的影响。
输尿管镜术：
1、        血尿
2、        输尿管狭窄


edited by longzhendong on 2005-12-28 at 01:59 AM

l****g

来自广州医学院附属医院微创中心!

z****y

谢谢分享!加分鼓励!

b****1

好东西，就是消化需要一定的时间！

p****3

,不过是垃圾未成品,呵呵，不下也罢