对34例女性压力性尿失禁术后观察（转贴）

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[摘要]  目的  评估**无张力尿道中段悬吊(TVT)术治疗女性压力性尿失禁术后近2年的疗效。
    方法  对34例经尿动力学检查证实为压力性尿失禁同时伴有不同程度的**前壁膨出患者，行TVT术及**前壁修补术治疗，并对术后2年内的效果进行随访。
    结果  33例患者TVT手术均在局部麻醉加静脉麻醉下完成；平均手术时间26.9 min；术中出血量平均29.8 ml；30例(88％)患者在术后12h内自行排尿，残余尿<100m1；另4例(12％)患者术后需短暂保留尿管。平均住院2.9d，30例(88％)患者住院2d以内；术后以患者主观感觉评价，平均随访8.3个月，32例(94％)主观完全治愈，2例(6％)为明显改善，无一例无效；手术并发症少。
    结论  TVT术是治疗女性压力性尿失禁微创、有效和安全的手术方法之一。

    压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUl)是妇女、尤其是中老年妇女的常见疾病，严重影响患者的生活质量。90％的压力性尿失禁是解剖型压力性尿失禁，即尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。1994年DeLanceyL[1]提出了压力性尿失禁发生的新机制-"吊床''假说，认为尿道的关闭是通过耻尾肌前部收缩形成"吊床"来完成，正常情况下，腹压增加时耻尾肌收缩，致使“吊床”发生作用而关闭尿道，继而尿道关闭压增高维持腹压增高下的尿自禁；反之，尿道中段不能形成良好的“吊床”则腹压增加时不能尿自禁。鉴于"吊床"假说，1996年由瑞典的Ulmsten等开创了**无张力尿道中段悬吊(TVT)术。该术式因微创、有效，已被国外广泛应用。现对我院近2年来TVT术的临床应用情况报道如下。

    资料方法
    一、研究对象
    2001年6月至2003年2月间，我科收治34例解剖型压力性尿失禁(其中2例为混合型尿失禁)患者，行TVT手术治疗。所有患者均行尿常规检查、尿培养检查、压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查(尿流量测定和膀胱内压测定)，尿动力学检查初次排尿欲膀胱容量(136±56)m1(x±s，下同)、最大排尿欲膀胱容量(290土73)ml、膀胱最大容积(406±112)m1、腹部漏尿点压力(77±20)cm,H2O和残余尿量(11±16)m1，均为解剖型压力性尿失禁，2例伴有急迫性尿失禁。
    1、一般情况：患者年龄35-79岁，平均(52±12)岁；孕次1-6次，平均(3.1土1.6)次；产次1-5次，平均(2.0±1.3)次；59％(20／34)为多产妇，41％(14／34)为单产妇。绝经后患者19例，1例术前行雌激素替代治疗1个月，自觉对压力性尿失禁症状无效而停药。
    症状发生时间，有分娩后发生和绝经后发生两种。18例(52％)为分娩后发生的患者，就诊时均在绝经前，其中17例为**分娩后即出现症状，1例剖宫产患者为妊娠期出现症状；16例(48％)为绝经后发生的患者，其中7例为**分娩后出现症状，绝经后加重，9例为绝经后出现症状。

    2、压力性尿失禁程度：中度27例，占79％；重度7例，占21％；出现压力性尿失禁症状到就诊时间：3-28年，平均(14土9)年。有2例曾行针法悬吊手术治疗，手术失败。
    3、合并其他妇科疾病情况：所有患者均有不同程度**前壁膨出，其中轻度**前壁膨出9例，中度**前壁膨出23例，重度**前壁膨出2例。1例同时伴有陈旧性会阴Ⅲ度裂伤和大便失禁；1例同时伴有宫颈重度上皮内瘤变；4例有盆腔手术史，其中3例曾因子宫肌瘤行开腹子宫切除术，1例为剖宫产。

    二、方法
    1、麻醉方法：1例同时行陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术患者在连续硬膜外麻醉下进行手术，其余均在局部浸润麻醉加静脉麻醉下进行手术，采用含肾上腺素的0.25％利多卡因行局部麻醉。
    2、手术方法：患者取膀胱结石位，在耻骨上方，距腹中线左右各约3cm处做两个0.5cm的横切口，在**前壁尿道下方1cm处行一纵切口，切开**黏膜，长约2cm，向两旁分离**黏膜与其下方的组织间隙。TVT吊带(瑞士强生公司产品)为有倒钩编织的聚丙烯网带，因其有倒钩编织，网带可直接贴附和固定在组织上。排空膀胱，导引杆将膀胱推向左侧，TVT吊带由TVT推针器经**前壁切口进入，推针器助力，将TVT针从腹壁右侧推出(先不要拔出)。用70度膀胱镜观察，如无损伤，可将针拔出。排空膀胱，膀胱导引杆将膀胱推向右侧，TVT针从腹壁左侧切口推出。用70度膀胱镜观察，如无损伤，可将针拔出。将TVT针与连接的悬吊带间剪断，膀胱充盈300 ml液体，嘱患者咳嗽配合调整悬吊带的松紧度，以咳嗽后尿道口有1-2滴尿液溢出为理想标准。用血管钳钳住悬吊带外的塑料套尾端，将两侧塑料套拉去，并剪去腹壁外多余的网带。修剪多余**前壁黏膜，3-0可吸收缝线间断缝合**前壁黏膜，并皮内缝合腹部两个切口，保留开**管回病房。术后第2天清晨拔除尿管，当日中午B超测定残余尿，残余尿<100 ml，则可出院。残余p>100ml，则保留尿管定期开放，2d后再拔除。
    1例伴有宫颈重度上皮内瘤变的病例，先行宫颈锥切术，后行TVT术，病理检查示宫颈中度上皮内瘤变且边缘切净;例伴有陈旧性会阴Ⅲ度裂伤和大便失禁的病例，先行TVT术后行会阴Ⅲ度裂伤修补术。
    3、术中、术后观察：记录所有手术相关参数。出院后半个月复诊，有条件的患者术后前3个月每月随诊1次，而后每3个月随诊1次进行评价，随诊困难者电话随诊。随诊率为100％。以患者主观感觉为评判标准。腹压增加下再无不自主溢尿，且平时无须使用护垫为治愈。如果腹压下不自主漏尿明显减少为改善，症状同以往为无效。

    结果
    一、手术情况
    除2例合并有其他妇科手术的操作时间未计在内，32例TVT手术时间为20-30min，平均为(26.9土2.5)min；术中出血量20～40 ml，平均(29.8  土5.6)  ml。
    二、术后恢复
    患者术后主诉耻骨上轻微疼痛不适，但均无需药物止痛。单行TVT术的33例患者术后最高体温均在37.5℃以下。无术后病率发生。术后12h拔除尿管，所有患者均能自行排尿，88％(30／34)残余尿<100 ml，而于术后第2天出院。4例(12％)残余尿>100ml，分别留置尿管3、7、9和11 d后拔出尿管，残余尿<100 ml后出院。总的平均放置尿管时间为2 d，患者住院时间2-12 d，平均为(2.9  土2.0)  d。
    三、治疗效果   
    34例患者随诊1-21个月，平均随诊8.3个月，32例(94％)患者主观完全治愈，无咳嗽和跑跳后不自主溢尿；2例(6％)主观改善明显，仍有跑跳后不自主溢尿。无无效病例。
    四、手术并发症
    所有病例穿刺均较顺利，膀胱镜检查均未见膀胱损伤，未见耻骨后血肿、血管损伤和切口部位感染：除合并有陈旧性会阴Ⅲ度裂伤和大便失禁的患者行TVT术和会阴Ⅲ度裂伤修补术后，体温持续4d在38～39~(2之间外，余所有患者术后最高体温均在37.5℃以下。术后12h拔出尿管，所有患者拔出尿管后均有不同程度的尿频、尿痛和排尿不畅感，患者术后均有听水声后不自主溢尿等急迫性尿失禁表现，76％(26／34)的患者泌尿系统症状在术后1周消失，24％(8／34)的患者泌尿系统症状仍持续至术后6周消失。有9例患者主诉排尿时间延长，2例患者主诉排尿姿势有一定变化。

    讨论
    一、TVT术原理及疗效
    压力性尿失禁的手术种类有100余种。1997年美国尿控协会提出，耻骨后尿道悬吊术(retropubic urethropexy)和悬吊带术(pubovaginalsling)是手术治疗女性压力性尿失禁的有效方法。耻骨后尿道悬吊术中Burch手术，一直被认为是治疗女性压力性尿失禁的经典术式，其治愈率为85％-90％[4]。TVT术是类似悬吊带术的一特殊方法，在尿道中段放置一条特制的聚丙烯网带，该网带无组织排异反应，因其有倒钩编织，网带可直接贴附和固定在组织上。平时无张力，腹压增加时网带在尿道中段形成压力而使尿自禁。该术式开展6年来，文献报道术后治愈率为85％-90％，另有6％-8％为明显改善。TVT术治愈率较高的原因有三方面：(1)TVT术术式是基于压力性尿失禁的发生机理。压力性尿失禁发生学说之一的"吊床"假说对腹压增加时发生尿失禁的解释是，盆底支持结构虚弱不能使尿道中段在腹压增加时向前形成良好的"吊床"，尿道关闭压不能增高而尿失禁。TVT术则是在尿道中段放置一条网带，在无腹压增加时，并不对尿道中段形成压力，而腹压增加时，吊带对尿道中段形成压力，通过增高尿道关闭压而维持尿自禁。(2)本组病例均经尿动力学检查，除2例为混合性尿失禁外，均为单纯压力性尿失禁，故治愈率较高。我院曾以病史、查体、压力试验和指压试验为依据诊断压力性尿失禁，行开腹Burch手术，术后1年的治愈率仅为74％，其原因是未行尿动力学检查而不能除外或合并其他类型的尿失禁。(3)该手术在局部麻醉加静脉麻醉下进行，患者术中可以做腹压增加动作进行配合，使悬吊带的位置恰到好处无张力地对尿道支持，克服了Burch手术等需在硬膜外或全身麻醉下进行，无法进行术中腹压试验的弊端。本组34例TVT手术，94％主观完全治愈，6％为明显改善，高于文献报道。治愈率较高的另一原因是术后随诊时间尚短，平均随访仅8.3个月，因此其远期效果尚有待于观察。

    二、TVT术的并发症
    耻骨后尿道悬吊术和悬吊带术术后最常见并发症为排空困难和尿潴留。而TVT术与悬吊术的原理相似，但因无腹压状态下尿道中段下方的吊带并未上提，因而未形成对尿道的压迫而无张力，排空问题少。Rackley等[6]进行的多中心研究中，TVT术后排空困难发生为0-15％。本组88％(30／34)的患者术后12 h内自行排尿并残余尿<t00 ml，平均放置尿管2d，与我院以往开腹Burch术后平均放置尿管7.4d相比，尿潴留的发生明显减少。
    TVT术第2位手术并发症为术中膀胱损伤，文献报道发生率为3.5％，膀胱损伤多发生于手术医生操作初期阶段和既往有悬吊术和盆腔手术史的病例。本资料34例病例中，2例患者为针法悬吊术失败后，4例有盆腔手术史，共有6例有膀胱损伤的高危因素，但本资料中无膀胱损伤发生。我们的体会是，穿刺前在耻骨联合上缘先定位穿刺点，可引导穿刺针穿刺方向，穿刺过程中，使穿刺针尽可能地紧贴耻骨后，可以避免发生损伤。
    悬吊带的材料从自体筋膜组织、尸体筋膜组织到合成材料，一直不尽人意，有排异、腐蚀等表现，排异率约为10％[8]。本组TVT术患者随访1-21个月，平均随访8.3个月，无一例组织排异，安全性好。其他文献报道TVT术也未见有排异反应。
    TVT术的其他手术并发症有切口部位感染、耻骨后血肿、泌尿系感染和肠管损伤。本组资料均无上述并发症发生。

    三、TVT术的微创特点
    TVT术只有3个小切口，经腹膜外路径下完成穿针操作。本组资料显示，平均手术时间26.9min；平均出血量29.8 ml；88％的患者在术后12 h内自行排尿，并残余尿<100ml：单行TVT术的术后病率为0。这些资料均提示，TVT术为微创手术。TVT术可在局部麻醉加静脉麻醉下完成，增加了年老患者、尤其是体弱患者的手术安全性。如患者合并有其他如**前壁膨出等妇科疾患，可与TVT术同时进行。
    TVT术的缺点是费用较高，单根悬吊带价格数千元，即使患者为公费医疗，也需自费支付悬吊带费用，因而使该技术的应用受到一定限制。

z****y

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