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5 病理生理
颈椎位于较为固定的胸椎和有一定重量的头颅之间,活动度较胸椎和腰椎大,动作快速且灵敏,具有保持头颅平衡的功能;颈椎容易发生劳损,使其老化性速度加快,一般30岁以后就有椎间盘变性,其顺序以C5-6、C6-7及C4-5椎间盘最易出现病变。
颈椎变性:变性最先出现于椎间盘,在成年的早期就已开始,随着年龄增长,变性程度逐渐加重,是一种生理老化变性现象,若变性超出了相应的年龄范围,则成为病理性改变,按变性进展程度可分为:
(1)椎间盘变性期:髓核是一种胶状体,含水量很高,吸湿性很强,由于其内在压力的渗透压而能吸收,排出水份,其营养来自椎体内血液的弥散作用来{MOD}。髓核发生变性后,其中的硫酸软骨素和含水量逐渐减少,膨胀和弹性均减退,易被压缩,髓核的胶质结构变为不均匀,呈泥浆样,此种变化在60岁以上老人可视为正常变化;但当与年龄不相符而早期出现时,则为异常改变,纤维环一般在20岁停止发育,开始变性后,其纤维相互分离形成裂隙或断裂。失去其牵张力和弹性。在此期,髓核容易穿过裂隙向外突出,突人椎体内形成施莫氏结节,一般无症状,若突向椎管或椎间孔则引起临床症状。
(2)椎骨内不稳期:间盘变性后,由于纤维环的耐牵伸力和耐压缩力减退,髓核结构不匀称,椎体间活动失调。活动不均匀而且活动度增大。由于纤维环外周部纤维的牵拉作用,椎体在其上、下缘韧带附着部发生牵伸性骨刺,但骨刺较小。间盘受挤压时,纤维环向四周隆突。在此期,易于受伤劳损,甚至关节突间关节可出现脱位。引起项背疼痛。疼痛可位于不稳的椎骨部或反射到肩肿部,疼痛深在,劳累时加重,休息后减轻,并伴有保护性肌紧张,控制疼痛后的伸、屈侧位X线相可见椎骨间不稳,椎间活动增加时,并有牵拉性骨刺。
(3)椎骨间过伸期:纤维环的前部、前纵韧带和屈颈肌具有控制颈椎伸展的作用。纤维环变性后。其耐牵伸力减弱。若屈颈肌力弱,同时前纵韧带因变性而牵张力减弱。则椎骨间易于过伸。使关节突关节的关节囊受到牵张而变弱并发生过伸性半脱位。椎体缘有骨质增生,关节突关节亦变性增殖并有骨质增生。黄韧带亦变性,增殖变厚,弹性减退,颈伸展时突向椎管内,使椎管容积变小。在此期,易颈痛并有肩和上肢的放射痛。颈过伸时痛加重,有肌痉挛,临床休息使颈微屈时疼痛减轻或消失,侧位颈椎X线片显示关节突关节面重叠,下关节面滑向后方,椎体缘有骨刺。
(4)椎间狭窄期:椎间盘抗压缩力十分减弱,纤维环膨出更加显著,椎间隙变窄,椎体缘的骨刺明显增大,椎骨间之活动度减少甚至僵直,而邻近的椎骨间却代偿性活动加大,使其变性程度加重。此期不易产生急性疼痛症状,患者多为中年以上的老年人,自感颈部发僵,活动度减小,仅在劳累后疼痛,可因椎管狭窄所致的脊髓和神经根的压迫症状。颈椎外伤后,易伤及脊髓和神经根,X线片显示椎间隙变窄并有骨刺形成, 90%的60岁以上者,均可有骨刺。
根据临床观察,注射生理盐水到椎间盘内或后纵韧带内,能引起颈肩疼痛,注入下部颈椎关节突关节囊内,能引起反射性痛,并可放射到手指,注入棘间韧带内,能引起颈肩痛,注入神经根,则麻胀痛发生在支配的皮肤区。椎间盘无突出破裂时,加压**神经根,仅引起麻木感而无放射痛;有椎间盘突出破裂时方出现放射痛,用木瓜凝乳蛋白酶(Chgmlopapain)注入椎间盘后,再**神经根,则不出现放射痛,而仅有麻木感。由此可见椎间盘变性与临床症状的出现有密切关系。
单纯的骨刺不一定引起神经症状。Fiededug(1963)观察两组病例并进行比较,一组为正常人无颈肩症状者160例,一组为患颈椎病者 92例,前一组 X线片有改变者。 C5-6为 62%,颈6一7为45%。由此可见,无骨刺形成的软组织变化与病症的出现有一定的关系。
病程为慢性的颈椎病,病变常为多发。Wlenison对17例尸体解剖进行观察,发现1个椎间隙有突出物者2例,2个间隙者4例,3个间隙者3例,4个间隙者5例,5个间隙者3例。其中以C5-6间隙发病最多16例,C4-5为12例,以C3-4为9例,C3-6间盘发病约占90%。C2-3为4例,C7~T1为2例。根据我院665例前路手术切除间盘,切除C4-7间盘占90%,以C5-6间盘最多,依次为C6-7及 C4-5间盘,说明颈椎病病变之好发部位。
颈椎病的X线所见有:①常见有椎间隙狭窄;②椎体上下缘骨刺形成;③椎体终板下方骨质硬化;④钩椎关节部骨刺形成;⑤项韧带骨化;⑥椎管矢状径狭窄;⑦颈伸屈侧位可见颈椎不稳。此外,侧位相上可见颈前凸曲线的改变,椎间隙前后方高度之变化。
6 颈椎病的类型、临床表现与诊断
本病根据其临床表现分为:(l)神经根型,占60%~ 70%多见。(2)脊髓型,占12%~ 30%。(3)椎A型,少见。(4)交感型。上述各型可同时出现,不易确切划分,称之为“混合型”。
6.1颈椎病神经根型
此型由于椎间孔处有突出物压迫颈神经根所致,是各型中发病率最高、最常见,多为单侧发病,亦可为双侧。多见于30~SO岁者,起病缓慢,多无外伤史。男性多于女性1倍。以体力劳动者多见。
6.1.1症状及体征
(I)颈痛和颈部发僵是常见、最早出现的症状。颈部活动时常感有一轧音。(2)肩痛及肩肿骨内侧缘部疼痛,上肢放射痛,有时前胸后背部疼痛。颈活动、咳嗽、喷嚏、用力及呼吸时,可使疼痛加重。(3)患侧上肢觉沉重,握力减退,有时持物坠落。可有血管运动神经的症状,如手肿胀等。晚期可有肌萎缩及肌束颤动。(4)检查可见,颈僵直,颈活动受限,患侧颈部肌紧张,棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘部以及受累神经所支配的肌肉有压痛。患侧臂丛部可有压痛。椎间孔部可有压痛前能使上肢疼痛加重这时对确定病变部位有意义。
臂丛神经牵拉试验(一手扶持颈做对抗,另一手将患肢外展,两手反向牵拉,若有放射痛或麻木感者)阳性。椎间孔压缩(压头)试验(患者头略后仰或偏向患侧,用手向下压迫头部,出现放射痛)阳性,神经检查观察知觉、腱反射和肌力的改变,对确定病变部位有帮助。
C5神经根受累:疼痛在颈部,肩胛骨内缘、肩部、上臂外侧,很少到前臂;上臂外侧可有麻木及感觉减退区;三角肌、肽二头肌、岗上、下肌肌力减弱;肽二头肌腱反射减弱。
C6神经根受压时:疼痛在颈部、肩胛骨内缘、肩部、前胸部。上臂外侧及前臂桡侧;拇指麻木并感觉减退,示指亦可麻木但轻微;肽二头肌、肱桡肌及腕伸肌肌力减弱;肱桡肌腱反射减弱或消失。
C7神经根受累:疼痛部位同C6神经根受累者,前臂疼痛在背侧,手指麻木并感觉减退。示中指麻木轻微,肱三头肌、桡侧腕屈肌及指伸肌肌力减弱;肱三头肌腱反射减弱或消失。
C8神经根受累:疼痛在颈部、肩部、肩胛骨内下缘。前胸部、前臂尺侧,小指及环指麻木并感觉减退,有时中指轻微麻木,肱三头肌、尺神经支配的屈指肌,尺侧屈腕肌、手内在肌肌力减弱,手及腕部功能障碍较重;一般无腱反射改变,偶见有肱三头肌腱反射减弱。值得注意的是上位颈神经根(C4-6)受累,可出现尺神经支配区的功能障碍,可能为继发性前斜角肌痉挛所致。肌电图检查对判断肌肉损害做辅助诊断。X线所见如前述。
臂丛神经根损害的症状和体征
神经根
疼痛部位
感觉改变部位
肌力减弱
腱反射减退或消失
C5
肩部及上臂外侧
上臂外侧
三角肌、肱二头肌、岗上、下肌
肽二头肌键
C6
前臂挠侧
拇指
肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌
肱桡肌键
C7
前臂背侧
示、中指
肱三头肌、腕屈肌、指伸肌
肱二头肌健
C8
前臂尺侧
环指,小指
指屈肌
T1
上臂内侧
骨间肌(内收外展)
支配肩胛部肌肉的神经根
神经根
肩胛部肌肉
C3-4
提肩肿肌
C5
菱形肌
C5-6
岗上下肌
C6-7
背阔肌
6.1.2鉴别诊断
凡有颈、肩及上肢痛、麻木,有颈神经根受累体征之疾患,均应与本病鉴别。(1)腕管综合征:女性多见,一般在生育年龄或绝经期前后,腕管加压(+)或垂腕试验(+)。(2)胸廓出口综合征:多见于女性,斜角肌试验(Adson)(+),上肢外展握拳试验(+)等。(3)进行性肌萎缩侧索硬化症。(4)网球肘。(5)心绞痛。(6)肩颈部肌筋膜炎;肱二头肌长头腱鞘炎。(7)尺神经炎等。
6.2颈椎病脊髓型
6.2.1临床表现
占12%- 3O%,此型神经根型为少见,临床症状繁多。既有脊髓损害症状。又有神经根受损症状。典型发病者:(1)一般发病缓慢。(2)下肢运动障碍,最初出现下肢软弱、行路困难。下肢发紧、麻木或灼痛等。(3)继之一侧或双侧手感觉障碍,如麻木,或运动障碍,手无力不灵活,持物易坠落。亦有症状先出现于上肢,后出现下肢者。(4)躯干部感觉障碍,常在腹部或胸部束带感。(5)括约肌功能改变,排尿困难,大便秘结。严重者,下肢痉挛,卧床不起,生活不能自理。多无肩、颈痛。(6)检查所见,颈活动无限制。肌无紧张及压痛。上、下肢呈痉挛性瘫痪,但上肢在病损阶段水平可出现迟缓性麻痹。四肢肌张力增高、***试验(+)、四肢健反射亢进。有膑、踝阵挛(+)、浅反射消失,若上肢腱反射减弱或消失则表示病损在该神经阶段水平。第五颈髓节受损时,常常桡骨膜反射减弱或消失,反射性屈指活动增强,上肢肌腱反射仍亢进。四肢反射活跃,亢进,下颌反射正常者,提示颈髓损害在枕骨大孔水平以下。下颌反射亢进时,提示神经损害在桥脑以上水平。此体征对鉴别诊断有意义。可有脊髓病综合征,其特征为手指逃逸征(患手尺侧2~3指不能完全内收和伸指,握拳速度慢,10秒钟内握拳为<2O次。提示 C7髓节或其上阶段脊髓的锥体束受累。病理反射(+),巴彬斯基氏征(+),夏刀克氏征(+),霍夫曼氏征及罗索里莫氏征(+),胸式呼吸减弱或消失。奎氏试验,部分或完全梗阻。当无梗阻者,脊髓造影却有梗阻。脑脊液蛋白高于正常值,一般< 100mg%。 |
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