急性心梗中的血流动力学评估

踏**痕

我们这里所指的是侵入性血流动力学评估，而不是临床评估。第一个需要明确的问题是哪些急性心梗患者需要进行侵入性血流动力学评估。临床无并发症的急性心梗患者不需要侵入性血流动力学评估，临床评估就足够了，包括监测心律（律）和动脉血压、拍床头片以发现心脏扩大、反复听诊肺野以发现肺充血、测定尿量、仔细检查皮肤和粘膜以评估血容量是否充足、当怀疑低氧血症或代谢性酸中毒时取动脉血样测定动脉氧分压和二氧化碳分压及Ph值。当患者出现心衰的症状和体征时，进行侵入性血流动力学评估以评价血流动力学受损的程度就很重要了，这关系到血管扩张剂和利尿剂的合理应用。具体来说，以下情况应进行侵入性血流动力学评估：
1． 急性心梗并发症的处理
低血容量/心源性休克
室间隔破裂/急性二尖瓣返流
严重左心衰竭
右室衰竭
2． 难治性室性心动过速
3． 鉴别严重肺部疾病和左心衰竭
4． 评估心脏压塞
5． 特定患者中治疗的评估
在严重左心衰竭患者中减低后负荷
应用正性肌力药物
应用β受体阻滞剂
临时起搏
主动脉内球囊反搏
机械通气
第二个需要明确的问题是能否用中心静脉压或右房压评价左心衰竭的程度。回答是肯定的—不能。因为左右心中间有肺循环，尽管肺循环是一个低压系统，但是其调节血容量和压力的能力很强，并且有些患者同时有肺实质或间质疾病，也影响肺血容量和肺循环阻力和压力。有显著左心衰竭的患者右心功能和体循环静脉压可以正常，而右室心梗或肺栓塞的患者中心静脉压或右房压升高尽管左心功能正常。因此，完整的侵入性血流动力学评估包括体循环动脉插管，肺动脉插管以测定肺动脉压、肺动脉阻塞压（等同于肺动脉契压）、右房压，用温度稀释法测定心输出量。在急性心梗患者中应用肺动脉导管前，医生必须权衡利益/风险比，即从血流动力学信息中获得的益处超过任何可能的风险。尽管肺动脉插管的并发症不常见，但是能发生很严重的问题，包括败血症、肺梗死、肺动脉破裂。因此，正确选择患者、谨慎操作、正确解释所获数据是侵入性血流动力学评估的三个关键。
第三个需要明确的问题是侵入性血流动力学评估的结果有哪些类型。下面给出急性心梗的侵入性血流动力学评估分类和相应的临床评估分级：
    血流动力学评估分类            临床评估分级
1． 正常血流动力学             A无罗音和第三心音
PCWP<18，CI>2.2
2． 肺充血                     B有罗音，不超过50%肺野
PCWP>18，CI>2.2
3． 外周低灌注                 C有罗音，超过50%肺野（肺水肿）
PCWP<18，CI<2.2
4． 肺充血和外周低灌注         D休克            
   PCWP>18，CI<2.2

m****7

有没有急性心梗与中心静脉压之间的？