【资源】2005年ECC及CPR治疗建议国际会议共识

东**鲸

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北京朝阳医院急诊科 李春盛 北京儿童医院 樊寻梅
2005年1月23-29日,由美国心脏学会(AHA)和国际复苏联合委员会(ILCOR)联合举办的“2005年心肺复苏和心血管病急诊科学治疗建议国际会议”在美国达拉斯举行。来自世界各地358名从事心脑血管病急诊和心肺复苏基础与临床研究的学者参会并就CPR和ECC的256个专题展开了讨论。

中华医学会急诊医学分会副主任委员樊寻梅教授等一行4人参加了此次盛会。本版就本次会议达成的CPR和ECC共识进行简要介绍。

“2005年ECC及CPR治疗建议国际会议”的目的是回顾性评价自2000年心肺复苏(CPR)和心血管病急诊(ECC)指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展,并利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见。

会议共就256个专题进行讨论商榷,每个专题均按以下10个程序进行讨论:⑴ 披露利益冲突;⑵ 现有指南;⑶ 提出假设;⑷ 文献检索策略及关键词;⑸ 查验剔除文章;⑹ 证据的汇总包括支持证据表和中性/相反的证据表;⑺ 总结的结论;⑻ 科学表述的共识意见;⑼ 提出治疗推荐意见;⑽ 知识的缺憾。

复苏方面问题讨论结果包括:

1. 胸外按压与通气
胸部按压中断可影响复苏效果,因此,胸部不间断地按压被认为可增加生存率,这在动物实验和临床CPR回顾性研究中均得到证实。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效,胸外按压中断常与通气(吹气)有关。
研究证实,目前15∶2即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气,而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛,对复苏不利。为减少过度通气,也不至于中断胸外按压,会议通过讨论一致同意,在CPR时,将胸外按压与通气比由过去15∶2改为15∶1或者30∶2,而对婴幼儿则可为15∶2。

2. 如何评价病人的无反应性
除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外,新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏,即应做CPR;急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现,特别注意临终呼吸的识别,并将其作为心脏停搏的标志。

3. 除颤
有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失,降低CPR成功率。对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.5~3分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者,在急救人员到达之前,做CPR可能有益。

4. 自动体外除颤(AED)
在院前急救AED流程中,1分钟内使用第1次的成功率可达94%。推荐在院内使用AED,特别是有除颤心律的特征时。使用双向波除颤是安全有效的,研究表明双向波比单向波更有效,所用的能量低(<200 J)。可选用单向波、双向波、手工或AED进行除颤,但是,何种方法最好,目前尚无定论。

5. 基本生命支持中的除颤问题
本次会议最大的改变是强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断。

6. 通气装置使用问题
目前还没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照临床试验。院前急救医师认为,胶囊及面罩复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。

7. 不同CPR与标准CPR的比较
⑴ 开胸CPR与闭式CPR比较: 1995年以后没有新的文献报告。
⑵ 在比较机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照试验中,前者未显示出较后者在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳分压(ETCO2)上更多的益处。
⑶ 间歇性腹部按压心肺复苏与标准CPR比较,高频率胸外按压CPR与标准CPR比较,复苏背心与标准CPR比较和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较,均未显示能提高心肺复苏成功率。
⑷ 主动加压-减压(ACD)CPR与标准CPR相比:对10项试验总计4164例心脏停搏病人的荟萃分析表明,ACD-CPR未能提高院内生存率和出院后生存率。
⑸ 在ACD+吸气阻力阀-CPR与标准CPR对照试验中,前者可显著改善自主循环以及24小时生存率,并能改善血流动力学。

8. 胸前捶击
胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。在19项研究中,有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%,5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%。对于室速,如除颤仪快速到位,可选择除颤;如无除颤仪,可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。

9. 血气分析在复苏时的作用
心脏停搏复苏过程中,单独做动脉血气分析并不能反应组织的酸碱状态。ETCO2与动脉二氧化碳分压(PaCO2)无相关性,动脉血气检测结果并不能反应全身酸碱状态。因此,常规测定动脉血气和混合静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。

10. 起搏
经皮起搏对心动过缓者有效,对无收缩状态的心脏无效。因此,在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。

11. 心肺复苏时的药物应用
⑴ 肾上腺素:1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。
⑵ 血管加压素:对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素,2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。
⑶ 碱性药物:在CPR时,没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时,使用碳酸氢钠或tribonate是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常),使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。
⑷ 镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。
⑸ 阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心律时,每隔3~5分钟静注1 mg可能有效。
⑹ 氨茶碱:使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,可以考虑在心律非常慢的心脏停搏时用氨茶碱,但效果不可靠。

12. 心脏骤停原因与CPR
除心脏原因如心梗、急性冠脉综合征及严重心律失常导致的心脏骤停外,严重哮喘、{MOD}中毒、COPD、酒精滥用及肺动脉栓塞也可以致心脏骤停。
哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式。
在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功,在初次复苏时可用溶栓,对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。

13. CRP与高血糖
心脏骤停复苏后的血糖升高,可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益,也没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道,危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。
亚低温治疗可能导致高血糖,应严密观察;在心脏停搏复苏后应注意血糖监测;小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体,应将血糖维持在正常值上限,以避免急性低血糖发生。

14. 亚低温疗法在复苏后的作用
心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗,温度控制在32℃~34℃(直肠),12~24小时的治疗对病人有益,但易导致心律失常发生。方法:静点30℃生理盐水,外用降温毯。

15. 心脏骤停复苏后并发症的处理
⑴ 癫痫发作:癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作,但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。
⑵ 复苏后48小时常有高热,体温升高使神经损伤危险性增加,并发症和死亡率增加。降温对复苏病人有益,可行物理或药物降温。
⑶ 复苏后,48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益,但易引起呼吸道阻塞,造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或12~24小时后停用。

16. 院前急救人员及时识别心脏停搏原因
心脏停搏原因包括窒息、药物中毒如{MOD}导致室速/室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘及急性肺动脉栓塞等,识别不同原因引起的心脏停搏对救治非常有益。

17. 复苏后心律失常处理
对于复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常,胺碘酮仍是首选。

18. 复苏后心功能不全与血管活性药物的应用
对复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能状态,并进一步进行循环支持,因为持续心排血量减少会导致多器官功能不全。

19. CPR的培训
流行病学资料表明,60%~70%猝死发生在家中,在急救车到来时病人已死亡。因此,在公众中普及CPR知识对猝死复苏有益。人们普遍愿意学习CPR技术,但怕被感染上传染病,怕惹麻烦。实践证明,经常反复在社区进行CPR自我训练,可以减少病人对胸痛的反应时间。也可通过自学或影像资料进行自我培训,但缺乏资料证实自学有效。

20. 修订CPR流程图
2005年达拉斯CPR流程图突出了连续胸外按压在CPR时的重要性,减少吹气和电除颤主要是为减少拖延的时间,坚持连续心脏按压。
无反应
开放气道,检查生命体征
CPR 30∶2,直到除颤/监测
有电击心律,给1次电击除颤
CPR 30∶2,5个周期

说明:

① 无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸。
② CPR30∶2即胸外按压30次给2次吹气,一直做到心电除颤仪和监护仪到达。在监护时发现为室颤或室速时,可给予1次电击除颤,仅给1次,然后继续做胸外按压。
③ 除儿童、溺水和过敏者外,其他可省略通气,先做5个周期CPR。因为儿童患者、溺水及过敏者的心脏停搏主要是气道阻塞,因此通气是主要的。