鼻咽癌放疗后鼻咽大出血的观察及抢救配合

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　一次连续出血300ml以上或一次出血100ml以上并反复发生者称为鼻大出血[1]。鼻咽癌放疗后合并鼻咽大出血虽然并不多见，但大多数来势凶险危急，观察、抢救不及时，护理配合不当，患者可在极短时间内死亡。现将我科近14年鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血30例病例抢救及护理配合体会报道如下。
　　1  临床资料
　　我科1990年1月~2004年2月共收治鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血病例30例，年龄31~67岁，平均年龄45岁，其中临床分期Ⅰ-Ⅱ期12例、Ⅲ期12例、Ⅳ期6例，所有病例经病理确诊为鼻咽癌，并均接受过高能X线和60COr线治疗，其中12例同时接受过5-氟尿嘧啶及顺铂等化疗， 11例放疗后并发张口受限，3例并发放射性舌咽神经和舌下神经损伤，各病例在我院首程放疗后及再程放疗期间发生2~7次鼻咽部大出血，平均3.2次/人，出血总量达800~10000ml，MRI检查示：鼻咽癌复发侵犯颅底及颈内动脉伴骨质破坏5例，并侵犯海绵窦1例。30例病人均行止血水囊或凡士林纱条填塞鼻腔止血，8例并射频止血治愈，2例好转，3例窒息死亡；17例填塞止血难以控制，行气管插管或气管切开术，8例抢救失败窒息死亡（其中1例合并上消化道出血），3例行动脉结扎术，1例治愈，2例未愈，死于失血性休克，5例行血管栓塞术，4例治愈，1例死于栓塞术后并发脑梗塞。
　　2  护理
　　2．1  心理及抢救物品准备
由于鼻咽癌放疗时，放射射线引起血管硬化及继发鼻咽周围组织糜烂、坏死以及鼻咽癌复发，侵蚀到颅底引起骨质破坏及包绕、破坏颈内外等大动脉，在血管压力的作用下逐渐形成假性动脉瘤[2]，用力咳嗽、排便等因素导致血管破裂，出血速度极快，出血量大。伴有张口困难者止血困难，误吸血液入气管、肺部引起窒息。因此凡对此类病人，护理人员高度警惕，熟悉病情，严密做好交接班，随时做好抢救的心理准备，将病人放置在抢救室，在床边备好各种抢救物品如吸引器、鼻内窥镜、止血物品、气管插管、气管切开包等，每班仔细检查物品，用完后及时补充，保持物品完好状态，配血、备血，检查血常规，肝肾功能，床边即做心电图、胸片等检查，了解患者心肺情况。
　　2．2  交待病情
　　对癌肿侵蚀大血管的晚期病例，容易发生大出血，特别是放疗后并发张口困难、舌咽神经、舌下神经损伤患者（本组共14例），大出血时易误吸，窒息，张口困难者行气管插管比较困难，易延误抢救时机，故需作预防性气管切开术，但病人及家属对气管切开不理解，存在顾虑，我们向他们讲解气管切开的原因，目的是维护呼吸道通畅，是抢救成功的重要步骤，出血控制后可拔管，恢复原样，使他们消除思想顾虑，接受气管切开术。对鼻腔填塞物拔出后48小时内，鼻腔受损血管未完全修复，用力咳嗽、排便会诱发大出血。保持病人大便通畅，指导勿用力运动，卧床休息。本组有3例病人因不听劝告用力咳嗽、下床活动，再次发生大出血严重后果。
　　2．3  大出血先兆的观察
　　30例病人大出血前，10例有剧烈头痛、烦躁，病人鼻腔散发恶臭气味，7例病人口鼻渗血少量，而放疗引起舌咽神经和舌下神经损伤及反复出血病人咽反射敏感度降低，鼻咽后部较隐蔽，出血时不易被及时发现，17例病人由于护理上加强巡视，发现病人作频繁吞咽动作，面色苍白、脉快、出冷汗等情况，即使外观鼻腔无大量涌血，我们也及时通知医生，及早检查鼻咽，发现大出血及时采取止血措施，从而获得挽救病人机会。
　　3．1   鼻咽大出血的抢救配合
　　3．1．1   一般处理
　　一旦发现病人大出血，护士应保持冷静，做到忙而不乱，迅速判断出血来源，予取半坐卧位，冰敷双侧颈部，若出血凶猛，出血量大，将病人保持低头侧卧位，，不宜随意搬动病人，以保持气道通畅及防止脑缺血缺氧引起不可逆脑损伤，在患者第6颈椎平面处将颈总动脉向颈椎横突方向压迫[3]，也可采用简易体外颈动脉压迫器压迫颈总动脉[4]，使血流减弱，为进一步抢救创造时机。
　　3．1．2   维护通畅气道
　　分析本组死亡病例，接近80%死于大出血引起急性呼吸道梗阻，因此保持呼吸道通畅是抢救的重点。密切观察呼吸频率、节率、深浅度的变化，发现病人唇周、指趾甲发绀，呼吸困难，果断配合气管插管或气管切开术。本组有11例患者有张口困难，大出血时都有不同程度误吸，8例由于作了预防性气管切开术，及时吸净口腔、鼻腔内血液，气管套管气囊注气，避免血液阻塞气道引起窒息，其中3例反复出血分别为2例5次，1例7次均抢救成功的奇迹，3例急诊入院后不到2小时发生大出血，抢救不及，窒息死亡。
　　3．1．3   止血配合
　　止血是防止失血性休克的重要措施，除按医嘱应用止血药物外，随时吸净口腔、鼻腔血液，协助调整鼻内窥镜角度寻找出血部位，出血部位局限症状缓解后烧灼止血，若出血凶猛，出血部位未明则予气囊快速填塞鼻腔止血，动作宜稳、准、快，配合默契。对严重反复大出血者尽快行动脉结扎术或介入栓塞术（DSA）。
　　3．1．4   快速建立静脉通道
由于鼻咽大出血在极短时间内导致周围循环衰竭，外周静脉凹  陷，特别是年老体弱、高血压患者对失血耐受能力差，易导致心脑血管并发症，对恢复正常循环尤为重要，因此需要迅速建立大静脉双通路，输入低分子右旋糖、血浆等维持有效循环，即查血常规，根据失血程度输血，必要时加压输注。
　　3．1．4   确估计出血量，做好生命体征监测。
　　每15—30min监测生命体征、神志、尿量，血氧饱和度<95%予间歇中流量吸氧，通过观察患者神志、面色、血压及呕出的,吸出的血液、黑便量初步估计失血量为治疗提供重要依据.若出现头晕、乏力、面色苍白，提示出血量超过500ml以上，必须密切观察，若出现血压下降、出汗、脉速，提示失血量超过500—1000ml，必须加快输液，若收缩压<10.67kpa，脉搏>120次/分，出现休克，提示失血量达1500ml以上[5]必须加压输液输血，必要时应用升压药及行中心静脉压监测。
　　3．1．6    心理护理
　　本组病例中年患者占80%，他们饱受癌症折磨，既害怕死亡又对治病产生悲观、厌倦，对出血有恐惧、烦躁、濒死感，而紧张情绪会使血中儿茶酚胺分泌增多，使血压升高，对止血不利。我们了解患者心理状况，安慰病人，讲解高度紧张、烦躁使咽喉等肌肉收缩，增加止血难度，也会使血管收缩，血压升高而加重出血，告诉病人抢救成功率，提高患者信心，以取得病人充分配合，同时及时清除污血，保持病室安静、整洁，减少不良**。