逆行根治性膀胱切除术

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临床资料 本组膀胱移行细胞癌15例。男14例，女1例。年龄45～68岁，平均57岁。病理分级按WHO标准：Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例。临床分期按UICC标准：T12例、T26例、T34例、T43例。肿瘤单发者3例，多发者12例。肿瘤体积大于5cm者2例，3～5cm者10例、小于3cm者3例。15例均行尿流改道，回肠膀胱术。

    手术方法 术前放置Foley导尿管，气囊注水15ml。全麻，仰卧位，取下腹正中切口。切开后腹膜，结扎双侧髂内动脉，解剖游离双侧输尿管于膀胱壁处切断后引出伤口。剥离膀胱顶部及后腹膜，分离膀胱两侧壁。显露耻骨后间隙，于近前列腺两侧小心切开盆内筋膜，用拇指和食指分别于两侧盆内筋膜内钝性分离达前列腺尖部(女性为尿道近端)，游离膜部尿道及前列腺，推开直肠。切断、结扎耻骨前列腺韧带和**背深静脉后，用两把深部大弯钳将后尿道连同导尿管一起钳住切断，注意勿将导尿管气囊水漏掉，利用导尿管断端作牵引。提起近侧端弯钳，翻起前列腺，于前列腺及精囊平面以下紧贴前列腺和精囊进行分离，分别钳夹、切断及缝扎前列腺上下蒂、精囊门的血管蒂和膀胱侧韧带。将前列腺、膀胱及精囊整块切下，压迫、结扎直肠前壁及精囊床的出血点。用鼠齿钳夹住远断端膜部尿道周围组织。松开远侧端的弯钳，抽掉导尿管，再用鼠齿钳夹住膜部尿道断端，7号丝线缝扎。怀疑有淋巴结转移时，常规清扫髂血管及闭孔血管周围淋巴结。

    结 果 本组15例手术时间(不包括回肠膀胱术时间)130～190分钟，平均150分钟。术中失血量400～800ml，平均650ml。术中输血量400～1000ml，平均600ml。2例在切开盆内筋膜时损伤前列腺静脉丛，失血较多。无直肠损伤者。

    讨 论 传统根治性膀胱切除术的顺序是先游离膀胱及精囊，最后切除前列腺，往往出血较多，且容易损伤直肠前壁。逆行根治膀胱切除术则是先从前列腺两侧切开盆内筋膜，钝性分离前列腺尖部，游离膜部尿道及前列腺，切断、结扎耻骨前列腺韧带及**背深静脉后翻起前列腺，逆行向上将前列腺，膀胱及精囊整块切除。由于先结扎处理容易造成出血的**背深静脉和前列腺静脉丛，因此能明显减少出血。同时先从前列腺尖部游离也可避免损伤直肠。我们体会：在切开前列腺两侧盆内筋膜时应小心谨慎，最好用血管钳将其提起后剪开，因深层为前列腺静脉丛，一旦损伤出血较多。本组2例出血较多者即为此处损伤所致。一旦损伤前列腺静脉丛，切勿盲目钳夹止血，应先用纱布压迫止血，看清出血部位后用丝线缝扎。女性患者在膀胱和直肠之间有子宫相隔不易损伤直肠，翻起膀胱颈后即可很快切下膀胱。本组1例女性患者，手术仅用130分钟。2例患者未结扎双侧髂内动脉，失血量分别为600ml和650ml，因此术中结扎双侧髂内动脉与否与术中出血似无明显关系。对膀胱多次手术或开放前列腺手术后患者，因耻骨后间隙有严重粘连而无法分离，不宜采用本术式。