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[病案讨论] 转帖一个腹通病例给大家交流分析

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发表于 2005-6-11 00:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患儿,男,13岁。因下腹部间歇性胀痛10天,未解大便5天,呕吐2天于4月12日入住小儿外科。曾在当地医院就诊,诊为“肠淋巴结炎”,经抗炎治疗(具体药物不详)后效果不佳。入院体查:T 37℃,P 84次/分,R 20次/分,Wt 28Kg, 神志清楚,自动**,双肺呼吸音粗,未闻及罗音。心律84次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音。腹部平软,未见肠型及蠕动波,脐周有压痛,无反跳痛,肝脾未及,叩诊呈鼓音,肠鸣音活跃。双下肢未见皮疹。入院诊断为“不完全性肠梗阻”。在小儿外科给予抗感染,胃肠减压,维持水电解质平衡等治疗。患儿**排气排便,但仍有间歇性腹痛。儿内科会诊考虑为严重肠道感染所致肠梗阻,于4月20日转入儿内科。
患儿既往体健,3岁时住于外公家,其伯外公的儿子患肺结核吐血死亡(住于隔壁),无外伤手术史,无食物药物过敏史,无毒物放射物接触史。今年2月9日无明显诱因出现腹痛腹胀,伴呕吐一日,用“氧氟沙星”(用量不详)后好转。追问病史,近5年有反复发作腹痛,在当地静滴碳酸氢钠后可缓解。生于原籍,少有外出,生活起居规律,无厌食等不良嗜好,家人体健。转科体查:T 37℃,P 82次/分,R 19次/分,双侧颌下各可触及一蚕豆大小的淋巴结,左侧颈部可触及3-4个黄豆大小的淋巴结,双侧腹股沟各可触及2-3个绿豆大小淋巴结,无触痛,可移动。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律82次/分,律齐,心音正常。腹稍凹陷,未见肠型及蠕动波,脐周有压痛,无反跳痛,肝脾未及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常,无金属音。双下肢无皮疹
    建议楼主在大家讨论之后公布结果。这次先加分鼓励一下。

[ Last edited by xiaohe2066 on 2005-6-12 at 11:39 PM ]

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发表于 2005-6-11 00:25 | 显示全部楼层

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辅助检查:
1.血常规:WBC 22.8-12.0×109/L,N 90.4-71.2%, L 19.9-7.2% ,GRAN# 19.7-8.9 ×109 ,HB 126-108g/L,RBC 5.9-4.4×1012 ,PLT 645–314×109
2.粪常规:①4月14日:WBC 1-4/Hp RBC 0-1/Hp 潜血(+);②4月18日WBC 0-3/ Hp
3.肝肾功能、电解质、CO2CP:①4月12日白蛋白:30.3g/L , ②4月17日:ALB 29.4g/L,A/G 1.1 ③5月9日 AST 47.6u/L,LDH-L 356.0u/L, HBDH 322.5u/L, CK-MB 25.1u/L, CO2CP 15.9mmol/L
4.其它血液检查:①5月4日:血培养:(-);② 5月9 日: CRP 12.8mg/L.③ 4月12日:凝血全套(-);④PPD皮试(-),PPD-Ab(-);⑤骨髓象未见异常;⑥5月10日血淀粉酶937u/L,5月11日264u/L ,尿淀粉酶1096.7u/L
5.B超:肝,胆,胰未见异常
6.腹部平片:①4月11日:腹部部分肠管可见积气,可见多个气液平面,呈阶梯状排列,双膈下未见游离气体。 ②4月17日:左中上腹肠管可见积气扩张,可见多个气液平面,呈阶梯状排列,膈下未见游离气体。③4月20日:腹部见充气肠管,但未见明显扩张征象,其内可见小液平面,膈下未见游离气体。④4月26日:双中腹部及右下腹部肠管充气,有轻度扩张,中腹部扩张肠管内可见一浅小气液平面征象,双侧膈下未见明显游离气体
7.结肠镜(4月18日):降结肠以下未见异常
发表于 2005-6-12 23:26 | 显示全部楼层

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患儿病史特点;
1.男,13岁
2.下腹部间歇性胀痛,呕吐伴有便秘
3.近5年有反复发作腹痛。
4.有过结核接触史。
5.查体无特别之处,无感染性休克或腹膜炎的体征。
6.平片支持肠梗阻诊断。
但是什么原因引起的肠梗阻?
1.肠结核?2.克隆病?3.小肠肿瘤或息肉?
建议做个全消化道造影看看吧。
发表于 2005-6-12 23:40 | 显示全部楼层

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虫源性引发十二指肠梗阻和急性胰腺炎的可能有吗?(尿淀粉酶1096.7u/L)
PPD皮试(-),PPD-Ab(-)不能排除结核吗?
血象似乎还很高~~~为什么不考虑炎症呢?
发表于 2005-6-12 23:47 | 显示全部楼层

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补充:
1、患儿精神食欲一直欠佳,治疗后精神可,睡眠可,进少量流质饮食,无呕吐,稍腹胀,大便稍稀,1-2次/日,小便正常。患儿一直未发热,曾有腹泻便秘交替出现。(未行大便培养)
2、常规预防接种
3、胸片检查正常
4、浅表淋巴结有数个,但是均不大,行淋巴结活检有困难
5、在小儿外科给予“力扬”、“甲硝唑”,后改为“科瑞”、“氧氟沙星”抗感染
6、入儿内科后给予“氧氟沙星”、“泰得欣”抗感染,“泰为美”护胃,静脉营养液补充能量,维持水电解质平衡等治疗后患儿肠梗阻缓解,复查血象白细胞21.8 ×109/L ,当时考虑有肠黏膜广泛病变,改抗生素为“卓立佳”“磷霉素”,4月28日出现肠梗阻,禁食治疗后梗阻缓解。患儿进食后于5月5日再次出现肠梗阻,5月7日缓解。
7、全消化道造影(5月8日):十二指肠球部呈三角形,其轮廓毛糙,大弯侧可见微憩室样变形,但未见龛影,无激惹征象,十二指肠降段及水平段未见异常。空肠未见扩张,蠕动慢,空肠上段(第三组小肠)有阶段性肠管狭窄段,其粘膜皱襞不规则,部分盆腔小肠有类似改变,空回肠排空延迟。意见是:空肠上段及盆腔小肠病变并小肠排空功能延迟,考虑克罗恩病,不排除腹膜结核等疾病
8、胃镜(5月9日):见胃底、胃体、胃角及胃窦部粘膜均充血肿胀,未见溃疡肿块糜烂,十二指肠球部正常,所见十二指肠粘膜广泛充血,并见散在0.5cm溃疡,未见肿块。结论是:1. 十二指肠广泛粘摸病变性质待查:淋巴瘤?克罗恩病?TB待删 2. 非萎缩性胃炎(充血/渗出型)
发表于 2005-6-12 23:52 | 显示全部楼层

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1.尿淀粉酶高提示胰腺可能是有炎症,但是结合病史还是考虑梗阻引起的。虫源性引发十二指肠梗阻也不是没有可能,所以我说最好再做个钡餐呀。
2.患儿血象高,但是无明显感染性休克腹膜炎体征,而且体温一直不高,不太象特别严重的肠道感染。
3.至于PPD皮试(-),PPD-Ab(-)当然不能完全排除结核喽。如果未接种过卡介苗或卡介苗接种不成功,严重结核病患者都可以阴性的。

[ Last edited by xiaohe2066 on 2005-6-13 at 12:02 AM ]
发表于 2005-6-13 00:12 | 显示全部楼层

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上面我已经补充了全消化道造影和胃镜的结果(刚找到)
唉怎么就我们两个在讨论啊
发表于 2005-6-13 22:30 | 显示全部楼层

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我建议查个HP抗体,排外幽门螺杆菌的感染。另外crohn病合并感染不能排外。
发表于 2005-6-14 16:11 | 显示全部楼层

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再做个结肠镜吧,看看病理如何;肠梗阻原因考虑原发病所致,克罗恩病本身可有肠梗阻表现;淀粉酶高估计合并胰腺损害。
发表于 2005-6-18 17:55 | 显示全部楼层

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复查PPD。
发表于 2005-6-18 19:51 | 显示全部楼层

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患儿有没有其他急性腹痛的病史?阶段性肠管狭窄有可能使腹腔内粘连,大网膜包裹肠管引起的,如果患儿以前有过急性腹膜炎则这中可能极大。
发表于 2005-11-21 13:25 | 显示全部楼层

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怎么没有公布答案呀。。。
发表于 2005-11-21 20:14 | 显示全部楼层

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可查胸片,TB-AB进一步排除肠结核可能,那么克隆氏是要注意的,可查同位素扫描ECT些诊
发表于 2005-11-23 15:28 | 显示全部楼层

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就目前看来, PPD阴性尚不能完全排除结核,结合病史,不排除肠结核可能,粪便找结核菌以鉴别.根据病史,结合各项辅助检查,考虑该患儿为CROHN病,具体可结肠镜检查确诊.
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