嗜酸性筋膜炎1例

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临床资料
患者男，58岁，因“四肢肌肉僵硬无力伴关节疼痛11个月”就诊。患者于2020年12月开始起病，起病前无运动及外伤等诱因，起初四肢肌肉肿胀疼痛，后逐渐进展至四肢肌肉疼痛无力，掌指关节、双腕、双肘、双膝及双踝活动受限伴疼痛，难以下蹲，双侧手指难以伸直，握拳不拢，右侧肢体症状较左侧偏重，伴体重下降，无雷诺现象，无胸闷气促等不适，否认手术史、家族史等其余病史。于外院就诊，诊断为“骨关节炎”，予中成药及塞来昔布治疗后，关节疼痛较前缓解。2021年6月再次就诊，外院诊断为“硬皮病”，予口服**30 mg及环磷酰胺治疗3个月，期间不规律口服羟氯喹、甲氨蝶呤、昆仙胶囊治疗后症状无明显好转，病情仍有反复，于2021年10月来我院就诊。

皮肤科检查：双前臂皮肤沿静脉走向呈沟槽状表现（图1），手臂抬高时沟槽征明显，双前臂及双小腿皮肤僵硬难以提起或移动，双小腿皮肤紧绷，表面蜡样光泽，伴肌肉无力及疼痛，右前臂肌无力症状较重。

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外院实验室检查：2020年12月嗜酸性粒细胞绝对值1.51×109/L，血沉20 mm/h；2021年6月嗜酸性粒细胞绝对值0.45×109/L（正常），血沉104 mm/h，免疫球蛋白IgG 32.7g/L，免疫球蛋白IgE 666 IU/mL，C3 0.881 g/L，γ球蛋白36.5％，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗核抗体、抗Scl-70抗体阴性，双手X线片检查无异常。

右前臂筋膜组织病理检查（图2A~2C）：表皮萎缩，筋膜区胶原增粗，透明变性，横纹肌水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周围较多浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。弹力纤维染色：筋膜区弹力纤维几乎消失。阿辛蓝染色（+）。

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结合临床表现、专科情况及组织病理检查，诊断为嗜酸性筋膜炎。予口服巴瑞替尼4 mg每日1次治疗，患者因担心药物副作用未服用该药物，目前已失访。

讨论
嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis，EF）是一种罕见的结缔组织疾病，往往表现为四肢皮肤沿静脉走向呈沟槽状表现，肢体抬起时沟槽征明显，肌肉僵硬无力，病变区域皮肤颜色可有橘黄色改变，可引起关节活动受限及疼痛，甚至导致肺部纤维化及其他器官损害。实验室检查伴或不伴嗜酸性粒细胞升高，可有高γ球蛋白血症，醛缩酶、TIMP-1(金属蛋白酶-1)升高。皮肤全层活检提示筋膜增厚，筋膜层浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肌肉MRI提示筋膜增厚[1]。

需与EF鉴别的疾病包括硬斑病、系统性硬皮病（systemic sclerosis,SSc）、皮肌炎/多发性肌炎、嗜酸性粒细胞性肌痛综合征和硬肿病[2]。①硬斑病:又称局限性硬皮病，表现为局部的皮肤硬化，可累及皮下组织及筋膜肌肉等，组织病理表现与SSc相似，表现为表皮萎缩，真皮血管周围可见淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，真皮胶原束增厚。EF被认为是硬斑病的一种特殊类型[3]，属于深部硬斑病，但两者病理表现存在差别，EF主要表现为筋膜的增厚，胶原增粗及筋膜层见浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。SSc不仅局限于皮肤硬化，还可表现为内脏器官纤维化等系统性损害，雷诺现象是SSc最典型的临床表现，甲周毛细血管扩张也是其的一个显著特征[4]，SSc患者常有Scl-70抗体阳性，这是与EF的主要鉴别点。②皮肌炎/多发性肌炎:主要表现为四肢近端肌无力，不伴有皮肤损害为多发性肌炎，皮肌炎特征皮疹为眼睑周围紫红色斑疹及Gottron征，特征性抗体是Jo-1抗体，标志性实验室检查是血清肌酸激酶（CK）升高，其余特征性辅助检查还包括肌电图异常，并可伴有恶性肿瘤的发生[5]。③硬肿病:患者往往有感染及糖尿病，常首先累及颈部，随后可泛发全身，皮损呈非凹陷性肿胀，组织病理表现为真皮增厚，胶原肿胀，黏多糖沉积[6]。④嗜酸性粒细胞性肌痛综合征:与摄入含L-色氨酸的制剂有关。嗜酸性粒细胞活化是一个显著特征，各种受累组织的单核细胞激活和浸润，以及血管、神经和肌肉的纤维化是其表现[7]。本例患者由于局部的皮肤硬化表现与硬斑病相似，所以外院曾误诊为硬斑病。EF患者通常就诊于风湿免疫科，如果病理活检时未切至足够深度，或临床医生对此病经验较少，容易于硬斑病、系统性硬皮病等疾病相混淆，造成误诊。

目前暂无国际公认的嗜酸性筋膜炎诊断标准，主要适用的诊断标准有两种[8-9]，本病例综合临床表现、实验室检查、病理结果及主要适用的两种国际诊断标准均支持嗜酸性筋膜炎诊断。嗜酸性筋膜炎暂无统一的评估病情工具，本例患者采取局部硬皮病皮肤评估工具（localized scleroderma cutaneous assessment tool,LoSCAT）、康复状态量表（morningside rehabilitation status scale,mRSS）及皮肤病学生活质量评分（dermatology life quality index,DLQI）进行评分，结果提示改良局限性硬皮病严重指数（modified localized scleroderma skin severity index,mLoSSI）2分，局限性硬皮病皮肤损伤指数（LoSDI）3分，LoSCAT（mLoSSI+ LoSDI）5分， mRSS 10分，DLQI 11分。

EF的常规治疗主要为激素联合甲氨蝶呤，其他治疗包括霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、静脉注射免疫球蛋白、PUVA、秋水仙碱等[10]。有报道生物制剂如托西利珠单抗（IL-6抑制剂）[11]、利妥昔单抗（CD20单抗）[12]、JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）用于治疗EF[13-14]。涉及EF导致皮肤纤维化及硬化的细胞因子包括IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13、TNF-α、IFN-γ、TGF-β等[15]，而JAK家族包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK2，下游涉及IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6等细胞因子[16]。巴瑞替尼是一种JAK1/JAK2抑制剂，JAK抑制剂治疗系统性硬化性疾病的有效性可能在于JAK2信号通路[17]，且在疾病的早期炎症阶段干预有效，但需要更多的证据和临床观察证实。本病例予口服巴瑞替尼4 mg每日1次治疗，后因担心药物副作用未服用，现已失访。

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作者：庄哲，刘芳华，苏杭，黄雪沂，卢柳君，陈永锋
来源： 皮肤性病诊疗学杂志 公众号
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