分娩镇痛的热点问题

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一、分娩镇痛技术的选择

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二、分娩镇痛药物配方探讨

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1.腰段硬膜外镇痛是分娩镇痛的黄金标准，推荐使用低浓度的局麻药。这项网络meta分析了进一步降低局麻药浓度是否可以在不影响镇痛效果的情况下改善产妇和新生儿的结局。
2.研究者对相关数据库进行了系统搜索，以比较高浓度(>0.1%)、低浓度(>0.08%与≤0.1%)或超低浓度(≤0.08%)局部麻醉剂(布比卡因或等效物)用于分娩硬膜外镇痛的效果差异。

【研究结果】
与高浓度局麻药相比，超低浓度局麻药可增加自然女性生殖器官分娩的可能性，减少运动阻滞和缩短第二产程时间；超低浓度与低浓度相比，自然女性生殖器官分娩率增加的概率为65.5%。与这一发现一致的是，与低浓度相比，使用超低浓度局麻药降低辅助女性生殖器官分娩和剖腹产发生率的估计概率分别为22%和88.5%。

与低浓度相比，超低浓度局麻药可减少局麻药总剂量，缩短第一产程时间（高剂量的局部麻醉剂更有可能阻断与子宫收缩有关的自主神经），减少1min内Apgar<7的发生率，而不会影响母亲的镇痛效果、副作用、满意度或新生儿结局。


【结论】
分娩时硬膜外镇痛使用超低浓度局麻药与低浓度和高浓度局麻药相比，获得了相似或更好的产妇和新生儿结局，但局麻药消耗量减少。这一信息可用于辅助临床医师进一步优化分娩时硬膜外局部麻醉方案的决策。
未来有必要进行一项在分娩硬膜外镇痛时比较低浓度和超低浓度局麻药的随机对照试验。

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三、分娩镇痛与发热
产时发热的原因

1.麻醉相关因素
1.1 椎管内分娩镇痛技术：
①硬膜外相关产时发热（ERMF）是指产妇接受硬膜外分娩镇痛后出现体温升高的现象，有研究表明，在椎管内分娩镇痛的整个阶段产妇均可能出现发热 ，目前大多数有关ERMF研究采用的体温界限为≥38 ℃，平均发生率约20% 。
②ERMF的发生机制尚不明了，推测最有可能的机制是无菌性炎症：在接受椎管内分娩镇痛的产妇中，IL?6等炎症因子表达明显升高，因此推测导致椎管内分娩镇痛相关产时发热的主要原因可能是母体和胎盘的无菌性炎症反应 。
③椎管内分娩镇痛还影响产妇的体温调节机制，可干扰体温调节中枢对冷热的反应，使机体产热与散热失衡，从而导致产妇体温升高。


1.2 分娩镇痛时长及分娩镇痛的维持方式
①分娩期间患者自控硬膜外镇痛的持续时间和剂量与母体发热之间存在一定的时间和剂量依赖关系，且硬膜外镇痛时间达6 h或更长时间会增加发热的风险。
②目前椎管内分娩镇痛维持方式主要有持续泵注、间断推注以及程控脉冲式注射3种。有研究发现，与持续泵注相比，间断推注在分娩镇痛的前4 h似乎可防止产时发热，这可能是与间断推注期间热损失机制的部分恢复有关 。

1.3 镇痛药物的种类、剂量及给药方式
①有研究证实了局麻药诱导的各种类型细胞的凋亡（包括神经元、淋巴细胞和成骨细胞），罗哌卡因通过不同的信号转导途径诱导人脐静脉内皮细胞和人胎盘滋养层的细胞损伤和死亡，从而引起无菌性炎症，导致体温升高 。
②有研究发现，与0.1%罗哌卡因联合0.5 mg/L的**硬膜外自控给药相比，0.075%罗哌卡因注射液联合0.5 mg/L**硬膜外自控给药可降低产时发热率，因此推测产时发热可能与局麻药的浓度相关。此外，分娩期间患者自控硬膜外镇痛剂量与母体发热之间也存在一定的时间和剂量依赖关系。

2. 产科相关因素及产妇个体因素
①许多产科因素如胎膜早破、女性生殖器官检查超过6次、产程延长、胎膜破裂到分娩的间隔时间长（>6 h）等都是椎管内分娩镇痛期间产时发热的高危因素；实施分娩镇痛的产妇体温升高也与产妇本身的BMI有关，即BMI越大的产妇，发生体温升高的概率越大 。

产时发热对产妇和新生儿结局的影响

1.对产妇的影响
①产时发热可使抗生素使用率、产科不良事件发生率增加。产科医师常将产时发热归因于绒毛膜羊膜炎，从而进行过量的抗生素治疗，然而这种预防性的抗生素使用并不能预防产时发热和减轻胎盘炎症 。
②在接受椎管内分娩镇痛的产妇中，发生产时发热的产妇第一产程明显延长，剖宫产、辅助女性生殖器官分娩、产妇出血和羊水混浊的发生率也较高。

2.  对新生儿的影响
2.1 椎管内分娩镇痛期间产时发热对新生儿的影响与发热的程度相关；产妇发热的峰值与新生儿并发症具有线性关系，但发热持续时间与新生儿并发症无相关性。

2.2 文献报道，产妇产时发热峰值越高，新生儿早发型败血症风险越高；体温38.1 ℃：可能预测新生儿发生早发型败血症；体温峰值38.4 ℃：可能确诊新生儿早发型败血症；高体温>38.5 ℃：新生儿肌张力异常、呼吸异常、败血症及高胆红素血症的发生率均明显高于体温正常孕妇的新生儿 。

2.3 产时发热的母亲所生的新生儿脐动脉血乳酸值高于分娩时未发热母亲所生的新生儿，而母体发热与新生儿脐带血酸中毒的相互作用显著增加了新生儿脑病的风险；

2.4 发热产妇新生儿状况（包括1 min和5 min Apgar评分）较未发热产妇新生儿状况差，且发热产妇胎儿窘迫、胎儿宫内死亡、酸中毒或低氧血症发生率，新生儿窒息、惊厥、需要辅助通气或心肺复苏、接受氧疗、娩出后转新生儿重症监护病房、新生儿癫痫发作比率均高于未发热妇 。因此，建议在分娩过程中，当孕妇体温>38.5 ℃时，需采取积极、及时有效的处理措施，避免发生不良母婴结局。

椎管内分娩镇痛期间产时发热的防治

1. 糖皮质激素
①椎管内分娩镇痛期间产时发热最可能的机制是母体和胎盘的无菌性炎症反应，因此推测预先使用糖皮质激素类药物可能预防产妇的发热反应；
②应用糖皮质激素类药物防治产妇产时发热是否有效尚不明确，仍需进一步多中心大样本临床研究加以证实。

2. 硫酸镁
①文献报道预先静脉输注硫酸镁有助于缓解子痫前期产妇产时发热 ；也有研究报道，妊娠期高血压病产妇产时使用硫酸镁与未接受硫酸镁者相比，产后出血的频率显著增高，且子宫收缩乏力和红细胞输注的概率增加 。
②因此，就目前证据而言，预先输注硫酸镁预防产时发热应权衡利弊，谨慎使用。

3. 抗生素
①对于有明确感染或足月胎膜早破（破膜后12 h内）的产妇，合理选择使用抗生素是十分必要的，不仅可有效防治产妇产时发热，还可改善分娩结局；
②但由于抗生素滥用引起的不良反应甚多，因此并不推荐在没有任何感染证据的情况下对发热产妇使用抗生素。

4. 其他
①合理的物理、药物（包括中药）降温；
②刺激某些穴位（如曲池和合谷）也可起到一定的降温作用，且无不良反应。

参考文献：国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(4):415-418.

四、总结与思考
1. 佳分娩镇痛技术：目前尚无统一定论。
      CEA：目前分娩镇痛的金标准；
      CSEA：骶尾部阻滞完善；
      DPE：结合CEA和CSEA的优点，对母婴的影响是否有明显优势还需进一步明确。

2. 分娩镇痛药物配方
    分娩镇痛泵药物的配方（浓度和剂量）对母婴影响至关重要，优化配药方案可能带来更大潜在的益处，包括缩短第一产程时间、提高镇痛质量、减少运动阻滞发生率、提高自然女性生殖器官分娩率（降低辅助女性生殖器官分娩）、降低分娩镇痛相关产时发热率等，值得进一步研究和思考。

3. 分娩镇痛与发热
提高重视程度，加强母婴监测，早期及时干预处理，避免母婴不良结局。



作者：吴佳腾
来源：深圳大学总医院麻醉科 公众号
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